** 医院品管圈 (QCC)活动成果报告书圈徽品管圈名称改善主题：
活动单位：活动期间：一、上期活动追踪结果( 一) 品管圈活动名称：( 二) 主题选取原因：( 三) 目标设定值：目标准 =现况值－改善值 =现况值－ ( 现况值× 圈能力 ) = －( × ) = ( 四) 效果确认目标达标率 =( 改善后－改善前)/( 目标值－改善前) ×100%( 五) 效果维持情形：
二、圈的介绍( 一) 圈的组成圈名：圈成立日期：年月成员人数：人平均年龄：岁圈长：辅 导 员：所属单位：单位电话：圈员：主要工作：( 以门诊药房为例：门诊病人药品调剂、门诊病人药物咨询、门诊药房药品储存与保管 ⋯) 活动期间：年月至年月( 二) 圈名意义：( 三) 圈徽意义：
( 四) 圈活动特点：三、主题选定( 一) 选题过程：主题评价题目上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序 选定◎评价说明分数重要性迫切性圈能力上级政策1 次重要次迫切0-50% 次相关3 重要迫切51-75% 相关5 极重要极迫切76-100% 极相关注：以评价法进行主题评价，共人参与选题过程；票选分数：5 分最高、3 分普通、 1 分最低，第一顺位为本次活动主题
( 二) 本期活动主题： （主题说明）( 三) 名词定义：( 四) 选题理由：
对同仁而言： 2
对医院而言： 3
对患者而言： 4
对领导而言： 5
对××而言：四、活动计划拟订 ( 一) WHAT WHEN WHO WHERE HOW 主题：日期负责人开会地点品管工具周数主席P 主题选定活动计划拟定现况把握目标设定解析对策拟定D 对策实施检讨C 效果确认A 标 准 化检讨与反省下期活动主题资料整理( 注：为计划线，为实施线 )
四、活动计划拟订 ( 二) 月份周次步骤年月年月年月年月年月年月年月负责人1 周2 周3 周
