社会医疗保险定点医疗机构资格申请资料提交说明 申 请 我 市 社 会 医 疗 保 险 定 点 医 疗 机 构资 格 的 单 位 须 向 市 社 会 保 险 机 构 提 交 以下 加 盖 医 疗 机 构 公 章 的 书 面 材 料 ：1 、 《 深 圳 市 社 会 医 疗 保 险 定 点 医 疗机 构 申 请 书 》 书 面 材 料 （ 交 原 件 ） 及 电子 文 档 ；2 、 医 疗 机 构 执 业 许 可 证 正 、 副 本（ 验 原 件 ， 交 复 印 件 ） ； 3 、 医 疗 机 构 的 等 级 审 评 文 件 及 相 关证 明 ， 或 卫 生 行 政 管 理 部 门 的 相 关 证 明材 料 （ 验 原 件 ， 交 复 印 件 ） ；3 、 上 年 度 医 疗 机 构 基 本 情 况 （ 含 上年 度 门 诊 人 次 和 门 诊 总 费 用 、 住 院 人 次和 住 院 总 费 用 、 床 位 使 用 率 、 大 型 医 疗设 备 检 查 项 目 阳 性 率 等 医 疗 机 构 运 营 基本 情 况 ） 书 面 材 料 及 电 子 文 档 ；4 、 已 标 识 社 会 医 疗 保 险 药 品 的 医 院药 品 总 目 录 （ 格 式 详 见 《 深 圳 市 社 会 医疗 保 险 定 点 医 疗 机 构 申 请 医 保 药 品 总 目录 》 ， 书 面 资 料 和 电 子 文 档 各 一 份 ) ；5 、 医 疗 服 务 场 所 产 权 和 租 赁 合 同 相关 材 料 （ 验 原 件 ， 交 复 印 件 ） ；6 、 申 请 单 位 为 企 业 事 业 单 位 对 内 服务 的 卫 生 所 （ 室 ） 的 ， 须 《 社 会 保 险 基金 征 收 核 定 单 》 （ 验 原 件 ， 交 复 印 件 ） ；7 、 申 请 单 位 所 在 地 理 位 置 的 分 布 图 ，标 明 周 围 医 疗 机 构 分 布 情 况 及 与 申 请 单位 的 距 离 ；8 、 所 在 街 道 办 事 处 社 区 工 作 站 的 证明 ， 证 明 医 疗 机 构 位 于 哪 个 街 道 办 事 处社 区 工 作 站 辖 区 ；9 、 市 卫 生 监 督 管 理 部 门 出 具 既 往 2 年内 有 无 违 规 处 罚 记 录 的 证 明 、 既 往 2 年内 是 否 发 生 四 级 ...
