附件一道路货物运输经营业户审验表(20 年度) 填报说明：本表由道路货物运输经营业户填写，并同时提供相关材料，报送道路运输管理部门审核
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------一、申请人基本信息：业户名称 负责人姓名 经济类型 注册地址 电话 邮编 营业执照号 注册资本 万元 年营业收入 万元 职工总人数 持从业资格证人数 分支机构 个 经营范围：(请在□打“√”，专用运输在□注明项别，大型物件运输注明级别（只标注 1 个数），不注的视为无)普通货运 □ 专用运输：（集装箱 □ 冷藏保鲜 □ 罐式 □）大型物件运输：（ 一级 □ 二 级 □ 三 级 □ 四级 □ ）二、提供材料：1、道路货物运输车辆信息表（见附表一）； 2、道路货物运输持证人员信息表（见附表二）； 3、原经营许可证及复印件； 4、机动车行驶证及复印件、车辆维修技术档案；5、驾驶员的机动车驾驶证、从业资格证及复印件；6、安全生产管理制度文本；7、提供营业执照复印件
三、声明我声明本表及其它相关材料中提供的信息均真实可靠,复印件与原件相符
我知悉如此表中有故意填写的虚假信息，我取得的道路货物运输许可将被撤销，我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路货物运输法规、规章的规定
负责人签名： 负责人职位： （盖 章）年 月 日企 业 档案号: 经营许可证号: 分支机构信息表序号分支机构名称地址负责人联系电话经营范围附表一道路货物运输车辆信息表序号运输证号车牌号码厂牌型号车辆类型技术等级核定载质量吨罐体容积车辆（外廓）尺寸长宽高注：此页不够可另附页
附表二道路货物运输持证人员信息表序号姓 名性别年龄取得驾驶证时间从业资格证号
