附件 2： 四川省绵阳市开办药品零售(连锁）企业验收申请表企业名称：隶属部门（签章）：企业法定代表人：企业负责人：准予行政许可决定书绵食药许字〔 〕第 号受理通知书编号：联系人： 联系电话：通讯地址： 邮编：申请日期： 年 月 日四川省绵阳食品药品监督管理局制药品零售（连锁）企业验收申请表填表说明 一、本表“封面”和“拟办企业基本情况表”、“应提交及已提交资料表”、“人员基本情况表”由申请人填写，受理编号由受理人填写
二、隶属部门，指企业直接隶属的部门或单位
三、非企业法人单位填写负责人，有隶属部门的还应填写所隶属部门 的法定代表人
四、注册地址，指药品经营活动场所；仓库地址，指药品储存场所
五、经营方式 ：指零售或零售连锁
六、经营类别：请在处方药或甲类非处方药、乙类非处方药栏内填写“是”或“否”字样
七、经营范围指：中药材、中药饮片、中成药、化学药制剂、抗生素制剂、生化药品、生物制品（不含预防性生物制品），请根据需要填写
八、本表以及其它申报资料统一使用 A4 纸，电脑打印或用蓝黑墨水填写均可，填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格
若无栏目所设项目时，注明“无此项”
九、本表所列栏目内容填写应准确、真实、完整，不得涂改和空格
若无栏目所设项目时，注明“无此项”
十、申请人对表中所填内容的真实性承担法律责任
企业基本情况表企业名称注册地址连锁类型属地状态加盟、直营城市、乡镇隶属部门仓库地址经济性质经营方式电话法定代表人职称药品经营年限企业负责人职称药品经营年限质量负责人职称药品经营年限门店质量负责人职称药品经营年限驻店药师职称药品经营年限经营类别处方药甲类非处方药乙类非处方药经 营 范 围从业人员数总人数其 中 药 学 技 术 人 员执业药师主任药师副主任药师主管药师药 师药 士其 它营业场所情况营业场所面积（m2）营业用主要设施设备建筑面积营业面积其
