肾结石伴肾积水病历模板VIP专享VIP免费

肾结石伴肾积水病历模板病程记录2008-8-1912:30患者某某某，女性，55 岁，因反复左腰背部疼痛 8 年余，再发 15 天,于 2008-8-1912:00 入院。初步诊断：左输尿管上段结石并肾积水。诊断依据：1.老年女性，慢性起病，病程长。2.患者缘于 8 年前无明显诱因出现左腰背部疼痛，无伴发热、畏寒、恶心等不适，无伴咳嗽、咳痰，无尿急、尿痛等，初始未予重视。此后症状反复发作，到当地医院就诊考虑为“胃炎”，并行“胃镜、肠镜”等检查未见异常，予以药物治疗后（具体不详）症状可缓解，但仍时有发作。15 天前患者上述症状再次发作，到某某某行腰椎 X 线检查提示“左输尿管高密度影”，转到某某某医院就诊，行泌尿系 B 超及静脉泌尿系造影检查结果提示“左输尿管上段结石”，予静脉输液治疗（具体不详），症状缓解。今为进一步诊治到我院就诊，门诊拟“左输尿管上段结石”收入科。起病以来患者饮食、睡眠、大便无异常、体重无明显减轻。3.查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体未见异常。肾区：双侧肾区无明显隆起，左肾区叩击痛阳性，右肾区无叩痛。输尿管区：输尿管走行区无压痛，未触及肿块。膀胱区：耻骨上无充盈。**呈女性分布，尿道外口无异常分泌物。4•辅助检查：外院泌尿系 B 超及静脉泌尿系造影检查结果提示“左输尿管上段结石”。鉴别诊断：1.腰肌劳损：影像学无明显异常，休息后症状逐步缓解。2•肾肿瘤：有无痛性血尿、消瘦等病史，可于患者病情稳定后复查 CT 或 B 超明确诊断。3•肾结核:常有发热、腰痛症状，尿频、尿急、尿痛明显，可伴有肾外结核表现，一般抗菌药物治疗无效，晨尿培养结核分枝杆菌阳性，尿沉渣可找到抗酸杆菌，结核菌素试验阳性，血清结核抗体阳性。诊疗计划：1、完善相关检查，查：三大常规、生化检查、血型、凝血三项、肝炎七项、HIV 抗体，心电图、胸片、中腹部 CT 等。2、请示上级医师指导进一步诊疗。某某某主治医师查房记录2008-8-20今日查房，患者神志清，精神状态一般，食欲差，大便正常，腰背部疼痛症状较前缓解。查体：生命体征稳定，心、肺、腹查体未见异常。专科查体情况与入院相同。实验室检查：血常规、凝血功能、生化结果均未提示明显异常。尿常规结果：白细胞 2+，细菌 2+。胸、腹部平片提示：心、肺、腹查体未见异常，左侧输尿管上段结石。中腹部 CT 检查结果:左输尿管上段结石并其上方输尿管及左肾盂扩张积水；左肾多发小结石。某某某主治医师查房后指出：患者入院相关检查...