职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1、术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）是否有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录是否在规定时限内及时、准确、真实、全面的完成。2、中等以上手术或病情复杂的高危患者，术者是否在术后24 小时内查看病人如有特殊情况做好书面记录。般手术术后 3 天内有查房记录。3、对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况是否有书面记录。4、术后抗生素是否应用规范。督查反馈存在问题1. 手术患者的术后医嘱、术后首次病程录都能够按时完成，有 3 例病史的术后医嘱是由第一助手开具，其余都是手术医师本人开具。2. 无论是否进入苏醒室，术后均有生命体征的记录，入苏醒室的有苏醒单，直接回病房的也有护理部在护理录中记录的生命体征。麻醉科与病房护士在术后转接病人时有成为的交接记录。术后的各类用药均按规定使用，特殊用药在病史中均有表现。3. 术后病程录和手术记录均由一助以上的医师书写，发现6 例的手术记录中缺主刀医师签名。4.患者在出院时未在出院病程录中对病情进行再次的评估，评估康复者予以出院，部分出现并发症的病人在病程录中没有体现出对于术后病情的评估，并在出院前再次评估。整改措施重视患者术后的管理，主刀医师作为主要责任人必须对手术患者进行全面的管理，重视术后病程录和手术记录的书写，按照相关规定进行用药，并在出院前给患者相应的健康宣教和指导。督查人员签字：科室负责人签字：督查时间：年月日科室整改措施：科主任签名：整改日期：年月日整改落实及追踪效果评价追踪日期：年月日追踪人：科室签收：年月日医务科：年月日本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档职能部门监管记录表职能部门：督导科室：督查内容1.术者对病人术后需要特殊观察的项目及处置（各种引流管和填塞物的处理）是否有明确的书面交代（手术记录或病程记录），手术记录是否在规定时限内及时、准确、真实、全面的完成。2.中等以上手术或病情复杂的高危患者，术者是否在术后 24 小时内查看病人如有特殊情况做好书面记录。一般手术术后 3 天内有查房记录。3.对有引流管和填塞物的术后病人，拔出引流管和填塞物情况是否有书面记录。4.术后抗生素是否应用规范。督查反馈存在问题1.围手术期术后心理疏导不到位。术后的不适以及功能的受限，生活质量及自理程度带来很大影响。是造成患者自怜、伤感主要原因。特别是老年...
