百度文库- 让每个人平等地提升自我1 如皋市工伤保险待遇审批表（表一一次性待遇）单位名称（盖章）编号姓名性别出生年月身份证号码社会保险编号工伤发生或职业病诊断时间申报工伤时间工伤认定书编号伤 残 等 级伤残鉴定表编号单位参保时间本市上一年职工月 平 均 工 资元本人工资元／月因 工 伤残 （亡）一 至 十级 待 遇一次性伤残 (亡) 补助金计发标准个月金额元丧葬补助金计发标准个月金额元合计金额(大写 ) 万仟佰拾元角整￥元社会保险经经办机构审核意见同意根据工伤保险有关规定，按上述标准发给一次性伤残（亡） 待遇。（盖章）审核人签字：年月日单位经办人：联系电话：注： 1、本人工资是指职工受伤前12 个月平均缴费工资；百度文库- 让每个人平等地提升自我2 2、申报工伤保险待遇时，应携带劳动保障行政部门《工伤认定决定书》、劳动能力鉴定结论通知书、治疗工伤的原始病历（门诊、住院）、住院清单及原始票据、用人单位参加工伤保险手续等材料；3、此表一式三份：工伤职工所在单位、工伤职工、社会保险经办机构各一份。如皋市工伤保险待遇审批表（表二伤残津贴、护理费）单位名称（盖章）编号姓名性别出生年月身份证号码社会保险编号工伤发生或职业病诊断时间申报工伤时间工伤认定书编号伤 残 等 级伤残鉴定表编号单位参保时间本市上一年职工月 平 均 工 资元本人工资元／月享受护理费比例％护理费金额(大写 ) 万仟佰拾元角整￥元伤残津贴享受伤残津贴比例％以本人工资为基数计发元 ×％ ＝元伤 残 津 贴金额(大写 ) 万仟佰拾元角整社会保险经经办机构审核意见同意根据工伤保险有关规定，按上述标准发给伤残津贴、护理费待遇。执行时间从年月日至年月日。（盖章）审核人签字：年月日单位经办人：联系电话：注： 1、本人工资是指职工受伤前12 个月平均缴费工资；百度文库- 让每个人平等地提升自我3 2、申报工伤保险待遇时，应携带劳动保障行政部门《工伤认定决定书》、劳动能力鉴定结论通知书、用人单位参加工伤保险手续等材料；3、此表一式三份：工伤职工所在单位、工伤职工、社会保险经办机构各一份。如皋市工伤保险待遇审批表（表三 供养亲属定期抚恤金）单位名称（盖章）编号百度文库- 让每个人平等地提升自我4 单位经办人：联系电话：注： 1、本人工资是指职工受伤前12 个月平均缴费工资；2、申报工伤保险待遇时，应携带劳动保障行政部门《工伤认定决定书》、职工死亡证明或公...
