附表 14批准文号 京卫医校字（ 2009）第 3 号医疗机构校验申请书(示范文本)申请单位 xxx 医院 （章）法定代表人 xxx （章）（主要负责人） 登 记 号 0 0 3 9 4 2 1 1 0 1 0 5 1 1 0 1 1 2（医疗机构代码）申请日期 x 年 x 月 x 日中华人民共和国卫生部制附表 14—1填 表 说 明1、为医疗机构向校验机关申请（医疗机构校验）专用。2、医疗机构代码按照卫统发（1991）第 6 号文件（卫生单位名称代码及数据库管理办法）（暂行） 和补充规定的有关规定填写。3、附表 14－2 隶属关系；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体的隶属关系。4、附表 14－2 所有制形式；在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。填“其他”项目要注明具体哪种所有制。5、附表 14－2 服务对象；填写要求同 4。6、附表 14－2 法定代表人；医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人的姓名；医疗机构不属于法人单位的，填写主要负责人情况，只能填一个。7、附表 14－3 在诊疗科目代码前的口内用划“V”方式填报。8、附表 14－3 医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的尬填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。对于只开展某一级科目下的二级学科（专业组）的，不能填报该一级科目，只填报二级学科（专业组）。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、附表 14－3 只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并于备注栏注明“颈椎病专科”。10、附表 14－4 在每项空格中填写相应项目的人数。11、附表 14－4－l 职工总数；按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。包括医院等卫生机构中的幼儿园、托儿所、药厂等附属机构的职工。不包括临时职工，计划外用工，离、退休人员；也不包括独立核算、自负盈亏的服务公司的职工。“职工总数”应为“卫生技术人员数”，“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。12、附表 14－4－l 人员分类；医疗机构的人员按现任职务划分（通过考核及晋升技术职称与职务应一致，如有不一致的情况应以职务为准），不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员计人“行政后勤人员”中。13、附表 14－4－l 第一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人...
