内部资料类别煤矿企业类编号AQPG[2012]200X单位单位全称日期2012 年 月 日煤矿安全与职业卫生现场评估报告Degree of Coal Mine Safety and Occupational Health山东煤矿安全监察局安全技术中心Safety Technology Center of Shandong Coal Mine Safety Supervision Bureau煤矿预填写内容要求： 1、按照以下章节分项填写，细分项可按照本矿情况酌情增减，生产系统内容尽量详实，管理内容尽量简化，不要填写科研内容； 2、按照省局要求，预填写的评估报告页数不要少于 200 页，细化项标题为黑体（加粗）四号字，内容文本为宋体四号字；3、按照“说明三：预填写评估报告需补充内容.Doc”中要求，增加相应内容。第一章 概况第一节 评估对象及 依据 一、评估对象（单位全称、简称）二、企业简介（隶属、行政区域、建成投产日期、原设计生产能力，服务年限、历年核定能力、现主要开采煤层。2011 年安全程度评估等级等）三、评估主要依据及相关资料（一）法律、法规（专家组填写）（二）基础资料（需填充“X”处）1、 生产矿井地质报告（XXXX 年）2、 生产能力核定报告（XXXX 年）3、 《XX 煤矿近期安全评价报告》4、 XXXX 年度山东省煤矿瓦斯等级鉴定汇总表5、 煤尘爆炸性鉴定报告表6、 煤炭自燃倾向鉴定报告表7、 煤层自燃发火期鉴定报告8、 煤层及顶底板物理力学性质测试与冲击倾向性鉴定报告9、 水文地质类型划分报告（XXXX 年）10、煤矿救护技术服务协议书（XXXX 年）11、运河煤矿安全生产责任制、安全管理制度、工种操作规程汇编12、主要设备、设施、部件检测检验报告13、矿井机械、电器设备（部分）产品合格证、隔爆合格证、煤安标志14、井上下对照图、矿井综合水文地质图、矿井充水性图、采掘工程平面图、通风系统图、避灾路线图、供电系统图、排水系统图、监控系统图、防尘管路系统图、通讯系统图、采区设计、采掘作业规程、措施及其它相关文件15、矿井应急救援预案（XXXX 年）16、矿井灾害预防及处理计划（XXXX 年）17、其它有关资料第二节 矿井概况一、矿井概况1、 矿井名称： 2、 矿井地址： 3、 隶属关系： 4、 经济类型： 5、 法人代表： （填写法人代表，而非负责人）6、 总工程师或技术负责人：7、 调度电话：8、 传真：9、 邮政编码：二、证照情况（一）营业执照注册号：有效期： 发证机关：（二）采矿许可证证号：有效期至 年 月 日发证机关：（三）安全生产许可证证号...
