XX 年卫生院慢病工作计划 2014 年慢性病防治工作计划及实施方案 慢性病的防治的重心在基本卫生服务，慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。我院充分认识到慢性病防治的重要性，以指派专人管理，成立慢性病工作领导小组等多种方法进行规范管理，并将高血压、糖尿病和重性精神病的防治工作纳入基本公共卫生服务工作的重点。按照《国家基本公共卫生规范（2011 版）》及上级要求，特制定 2014 年慢性病防治工作计划及实施方案如下： 一、总体工作目标 1、成立慢性病防治工作领导小组，责任落实到人。 2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。 3、通过电话指导、入户访视、建立居民健康档案基本信息、门诊 35 岁以上首诊测血压制度等，加强辖区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理的知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。 4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。 二、高血压工作目标 1、发现并积极登记高血压患者。 2、为高血压患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于 4 次，并且每年至少进行 1 次健康检查，可与随访相结合； 3、高血压高危人群每半年至少测一次血压并进行干预和效果评价； 4、继续施行 35 岁以上居民首诊测血压制，并做好登记。 5、高血压患者健康管理率达到 60%以上，规范管理率达到第 1 页 共 3 页95%以上，规范管理人群血压控制率达到 60%以上。 三、糖尿病工作目标 1、发现并积极登记糖尿病患者。 2、为糖尿病患者建立健康档案，对患者进行规范化管理，随访不少于 4 次，并且每年至少进行 1 次健康检查，可与随访相结合； 3、糖尿病高危人群每半年至少测一次血糖并进行干预和效果评价。 4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率达到 45%以上，规范管理率达到 95%以上，规范管理人群血糖控制率达到 60%以上。 四、实施计划 建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作领导小组，对全镇 65 岁以上老年人、高血压、糖尿病患者开展预防控制工作，建立综合防治机制。 （一）、建立慢性病工作报告制度，责任落实到人。对今年新增的 ...
