VA-ECMO技术主动脉瓣不开放的识别与处理副标题体外膜式氧合（ECMO）▪体外膜式氧合（ECMO）是将静脉血由泵引出体外，经膜式氧合器氧合后，再用血泵输入体内。部分或完全替代心/肺功能，为心肺功能恢复赢得时间。ECMO发展历程ECMO模式分类▪ECMO技术引流患者静脉血至体外，经过氧合和二氧化碳排除后回输患者体内，承担气体交换和（或）部分血液循环功能。▪根据血液回输的途径不同，ECMO技术主要有静脉到静脉（VV-ECMO）和静脉到动脉（VA-ECMO）两种模式。▪VV-ECMO提供呼吸支持，VA-ECMO既可以支持呼吸又可以支持循环。VA-ECMO▪VA-ECMO的适应证包括：①心脏术后，暂时性的心功能障碍；②心脏手术、心室辅助装置、心脏移植过渡；③可逆性的心肌疾病，如爆发性心肌炎；④肺栓塞；⑤急性心梗合并心源性休克；VA-ECMO⑥其他心源性休克；⑦移植器和/或捐赠者的保存；⑧创伤、中毒、危重患者的转运；⑨体外循环无法停机；⑩术前、术后循环功能不稳定的患者。VA-ECMO▪VA-ECMO相对禁忌证包括：①肝、肺、肾慢性衰竭；②神经系统疾病；③活动性出血；④近期脑血管意外；⑤头外伤、严重脑损伤。VA-ECMO▪VA-ECMO绝对禁忌证包括：①无人目击的心搏骤停；②心搏骤停>30min；③未修复的主动脉夹层；④未纠正的解剖学缺陷；⑤终末期疾病；VA-ECMO⑥周围血管疾病；⑦不可逆的神经系统损伤史；⑧高龄（75岁以上）患者。VA-ECMO对血流动力学的影响①VA-ECMO对前负荷的影响：前负荷降低，如分流，炎性反应；心脏得到休息；心脏自身心输出量（CO）及肺血减少，降低肺动脉压，减少肺淤血。②VA-ECMO对后负荷的影响：后负荷增加，VA-ECMO通过胸主动脉内的逆向血流增加后负荷；左心室（LV）充盈压增加：与后负荷增加密切相关；肺充血：后负荷及LV充盈压增加，引起肺充血。VA-ECMO对血流动力学的影响③VA-ECMO对左心功能的影响：左室过度充盈、肺水肿、左心收缩功能降低：左室后负荷增加，LEDP增加→左房压，肺毛细血管楔压。VA-ECMO引起主动脉瓣不开放▪为什么VA-ECMO主动脉瓣不开放？▪股动脉灌注VA-ECMO提供非生理性血流（逆行灌注），增加LV后负荷。LV后负荷增加，会增加心肌耗氧量，使左室功能进一步恶化。如果LV后负荷继续增加，明显大于LV残余功能，主动脉瓣不能被打开。VA-ECMO引起主动脉瓣不开放▪VA-ECMO主动脉瓣不开放高危因素①严重左心衰竭。②主动脉瓣功能不全：如反流。③ECMO高流速：与LV后负荷增加密切相关。④血管内容量过负荷。VA-ECMO引起主动脉瓣不开放▪VA-ECMO主动脉瓣不开放如何识别？①主动脉瓣未打开或间断打开或打开不全：床旁B超。②LV进行性扩张：是主动脉瓣打开受限制，同时肺及支气管静脉内血液不断进入左心房并进入左室导致的。③左室、肺静脉、主动脉根部血栓形成：是由于扩张的左心腔内血液瘀滞，导致血栓形成。VA-ECMO引起主动脉瓣不开放④肺充血、水肿：胸片。⑤肺动脉压、中心静脉压（CVP）增加。⑥出现难治性室性心律失常。VA-ECMO引起主动脉瓣不开放▪主动脉瓣不开放程度及后果取决于CO与VA-ECMO的流量差、全身血管阻力、左心室残余功能。▪目前主要以预防为主，加强监测，每日行心脏超声检查，评估左心功能，观察左室大小、主动脉瓣瓣上流速、左心室室壁运动情况，是否合并二尖瓣中-重度关闭不全。VA-ECMO引起主动脉瓣不开放▪VA-ECMO主动脉瓣不开放如何处理？①选择上半身动脉插管：如锁骨下动脉。②选择其他ECMO方式：如V-A-V模式。③降低左室后负荷：如降低ECMO流速、血管扩张剂等。VA-ECMO引起主动脉瓣不开放④左心室减压：在充分减轻液体负荷和运用正性肌力药物支持等治疗无效后进行左心减压，常用方法包括：主动脉弓引流、经右上肺静脉或心尖放置左心减压引流管、经皮穿刺房间隔造痿、联合使用Impella辅助装置。⑤使用正性肌力药物，增加心肌收缩力，抵抗ECMO逆向灌注压力，促使主动脉瓣开放，降低左室充盈压，防治左室扩张。⑥主动脉内球囊反搏。小结▪VA-ECMO使用逐渐增多，在辅助心肺功能的同时会带来血流动力学不利影响。▪其中主动脉不开放为VA-ECMO并发症之一，重在早期发现、早期处理、每日监测，根据具体情况采取适当处理方法，联合处理可能比单一方法更为有效。谢谢观看
