1 实习生整体护理个案病人入院评估单日期： 2012-07-04 姓名许红星科别消化病区27 床号13 住院号438216 一、一般资料姓名许红星性别男年龄40 职业职员民族汉婚姻已婚籍贯上海文化程度高中宗教信仰无联系地址闵行区古美街道漕宝路1508 弄 109 号 501 室联系人许德祺联系电话主管医生方德宁责任护士王婷收集资料时间2012-07-04 17:00病史供述人患者家属入院时间2012-7-415:30 扶行轮椅平车医疗费支付形式普通医保入院诊断上消化道出血肝硬化主诉：呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天，10 余次，总量约600g简要现病史：半天前无明显诱因呕吐较新鲜血，解黑色糊状便半天，10 余次，总量约600g，伴中上腹疼痛，伴头晕，心悸，无晕厥，无皮肤黏膜黄染，无腹胀，无双下肢水肿，无发热，发病前无饮酒史，无服用NSAID 类药物史，无油腻饮食史，未行胃镜检查，未应用利尿药物就诊我院急诊，为进一步治疗收入我科既往健康史：患者有慢性乙肝病史8 年，否认结核等传染病，否认有高血压糖尿病等病史，否认手术外伤史，无输血史，预防接种史不详。过敏史：否认药物和食物过敏史2 家庭健康史：否认家族遗传病史其他（月经史及生育史） ：已婚已育二、生活状况及自理程度1、 营养 /代谢型态基本膳食：普食□软食□半流质□流质□禁食√餐／日量克／日近期体重变化：无其它：２. 睡眠／休息形态睡眠：正常［］入睡困难［］易醒［］早醒［］多梦［］恶梦［］失眠［］其它：睡眠不佳３．排泄形态排便：次数11 性状黑色糊状其它排尿：6~7 次／人颜色浅黄性状清亮量1000 ML／日其它：4．健康感知 /健康管理形态吸烟：无［］ 偶尔吸烟［√］经常吸烟［］ （年，支/ 日，已戒年）寻求促进健康的信息：无［√］有［］（）5．活动 / 运动形态自理：全部［√］障碍［］（进食［］沐浴 / 卫生［］穿着 / 修饰［］如厕［］）活动能力：下床活动［√］坐椅子［］卧床［］（自行翻身［√］ / 协助翻身［］）其它：三,心理社会方面1．自我感知 /自我概念形态情绪状态：镇静［］悲哀［］易激动［］焦虑［√］恐惧［］孤独［］沮丧［］欣快［］敌意［］无反应［］心里感受：害羞［］负罪感［］无用感［］无能为力［√］孤独［］无助感［］自我认定［］2.角色 /关系形态就业状态：固定职业［√］短期丧失劳动能力［］长期丧失劳动能力［］失业［］角色问题：无［√］缺乏角色意识［］否认角色［］角色行为冲动［］3 社交：孤独感［］被遗弃感［...
