重 庆 市 云 阳 县 人 民 医 院 病 历 姓名 刘小凤 性别 女性 科别 内二科 床号 12 住院号 6065826 第 1 页 医生签名：梅光艳 入 院 记 录 姓 名 刘小凤 部别或单位 云阳县石门乡柳岭村 3 组 性 别 女性 职 业 务农 年 龄 32 岁 入 院 时 间 2006-8-27 婚 否 已婚 病史采取时间 2006-8-27 民 族 汉族 病史记录时间 2006-8-27 籍 贯 重庆市云阳县 地 址 云阳县石门乡柳岭村 3 组 病史陈述者 本人及家属 可靠程度 可靠 主 诉：呕吐、腹痛、腹泻 1 天。 现病史：入院1天前，患者无明诱因出现呕吐、腹痛、腹泻症状，呕吐呈非喷射性，呕吐胃内容物2次，量约200毫升，不含咖啡样物质。腹痛为中上腹部持续性胀痛不适，向左侧腰背部放射，无转移性疼痛，体位改变疼痛无明显减轻，腹痛无明显节律性及周期性。伴腹泻黄色稀湖状大便3次，无便血及黑便，无里急后重，无粘液脓血便。便后觉心悸、头昏、眼花、耳鸣明显，无黑蒙及晕厥，无意识障碍，无反酸、嗳气，肛门未停止排便、排气。无发热、畏寒，无咳嗽、咳痰。在当地卫生院治疗后（具体用药不详），病情无明显缓解，腹痛症状加重，为进一步诊治，急诊入住我科。 患者此次发病后，精神差，进食少，小便减少。 过去史：无结核、肝炎、伤寒病史；无肾炎、甲亢等病史；否认高血压、糖尿病病史；无外伤、手术史；无药物过敏史及毒物接触史。 个人史：出生于原籍，否认疫水及疫区接触史，无烟酒等不良嗜好。育有2 个儿子，爱人及子女均体健。月经史：14 岁，7－15 天/28－30 天，2006.8.12。量多，色红，偶有痛经史，否认冶游史。 家庭史：父母体健。家族中无其他疾病及遗传病史。 体 格 检 查 体温：36.8℃ 呼吸：30 次/分 脉搏：100 次/分 血压：60/30m m Hg 急性痛苦病容，贫血貌，体型偏胖，平车推入病房，呻吟不止，检查合作。皮肤轻度黄染，无出血点及色素沉着，全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径 0.3cm ，光反应灵敏，眼底未查。鼻外观无畸形，鼻道无阻塞，无分泌物，鼻翼无扇动。口唇病 历 续 页 姓名 刘小凤 性别 女性 科别 内二科 床号 12 住院号 6065826 第 2 页 医生签名：梅光艳/李杰 紫绀，咽无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓两侧对称，无畸形，活动度一致。两侧语颤对称，未能...
