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癫痫持续状态的诊疗和处置VIP免费

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癫痫持续状态的诊断与处理神经内科传统的癫痫持续状态(statusepilepticus,SE)的定义为:1次癫痫发作持续30min以上,或反复多次发作持续>30min,且发作间期意识不恢复至发作前的基线状态。但对于30min的时间界定一直存在争议。基于癫痫持续状态的早期临床控制和对脑的保护,ILAE在2001年提出临床上更为实用的定义为:一次癫痫发作(包括各种类型癫痫发作)持续时间大大超过了该型癫痫发作大多数患者发作的时间,或反复发作,在发作间期患者的意识状态不能恢复到基线状态。一、癫痫持续状态的定义从临床实际操作角度,全面性惊厥性发作持续超过5分钟,或者非惊厥性发作或部分性发作持续超过15分钟,或者5~30分钟内两次发作间歇期意识未完全恢复者,即可以考虑为早期SE(earlySE或impendingSE),因为此期绝大多数发作不能自行缓解,需紧急治疗以阻止其演变成完全的癫痫持续状态。还需要注意的是,“癫痫持续状态”一词的含义实际为“癫痫发作的持续状态”,既可见于癫痫患者的癫痫发作,也可见于其他病因(如脑炎、脑外伤等)所导致的癫痫发作。二、癫痫持续状态的分类按照癫痫发作持续时间及对治疗的反应,可以对全面性惊厥性癫痫持续状态进行分类:(1)早期SE:癫痫发作>5min(2)确定性SE(establishedSE):癫痫发作>30min(3)难治性SE(refractorySE,RSE):对二线药物(见本章第四部分)治疗无效,需全身麻醉治疗,通常发作持续>60min(4)超难治性(superRSE):全身麻醉治疗24小时仍不终止发作,其中包括减停麻醉药过程中复发。按照癫痫发作类型分类:(1)惊厥性SE(convulsiveSE,CSE):根据惊厥发作类型进一步分为全面性及局灶性。(2)非惊厥性SE(non-convulsiveSE,NCSE):NCSE是指持续性脑电发作导致的非惊厥性临床症状,通常定义为>30min。诊断NCSE必须结合临床和EEG,需满足:1)明确的和持久的(>30min)行为、意识状态或感知觉改变;2)通过临床或神经心理检查证实上述改变;3)EEG持续或接近持续的阵发性放电;4)不伴持续性的惊厥症状如肌肉强直、阵挛等。根据患者情况NCSE又分为可活动患者的NCSE(包括某些癫痫患者的不典型失神持续状态、复杂部分性发作持续状态等)和危重患者的NCSE(包括CSE治疗后、中枢神经系统感染、中毒性脑病、脑血管卒中后、代谢性脑病等危重症意识障碍患者)。按照癫痫发作的病因分类:(1)急性症状性(acutesymptomatic):SE发生与感染性、代谢性、中毒性或血管性等因素所导致的脑急性损伤(通常<7天)有关。(2)远期症状性(remotesymptomatic):SE发生与既往脑损伤或先天皮层发育异常等静止性脑部病灶有关。(3)进行性脑病(progressive):SE发生与进展性疾病累及脑部有关,例如:脑肿瘤、遗传代谢病、神经变性病、自身免疫性疾病等。(4)隐原性或特发性(cryptogenic或idiopathic):与基因有关或原因不明。(5)热性惊厥(febrileseizure):符合儿童热性惊厥的诊断标准。三、癫痫持续状态的病因评估对于SE的病因学评估建议:1.新发生的SE:查血电解质、头颅影像学;如临床怀疑相关疾病:血/尿毒物检测、遗传代谢相关检查;如伴有发热,查血常规、CSF。2.癫痫患者发生SE:查抗癫痫药血浓度、血电解质、血糖、根据情况复查头颅影像学;如伴有发热,查血常规、CSF。四、惊厥性癫痫持续状态的治疗治疗原则(1)尽早治疗,遵循SE处理流程,尽快终止发作;(2)查找SE病因,如有可能进行对因治疗;(3)支持治疗,维持患者呼吸、循环及水电解质平衡。惊厥性SE处理流程(1)院前治疗:早期SE多数发生于院外(通常无静脉通路),有效的院前治疗可以明显缩短SE的持续时间。院前治疗的选择为:咪达唑仑(鼻腔/口腔/肌注)或地西泮(直肠给药)。目前国内尚无咪达唑仑鼻腔粘膜用药剂型及地西泮直肠用剂型。(2)院内治疗:各医疗机构需结合其可选药物情况,在遵循总体原则的基础上,建立可行的操作流程。一线治疗药物(针对早期SE):为苯二氮卓类药物,包括劳拉西泮(国内尚无)、地西泮、咪达唑仑(非静脉应用)。二线治疗药物(针对确定性SE):苯妥英、磷苯妥英(fosphenytoin)、苯巴比妥(有争议,儿童常用),部分国...

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