腹部外伤护理查房记录VIP免费

腹部外伤护理查房302医院普外二科汇报人：蒋丽曼时间：2019.7.4概念01病例摘要02护理问题03护理措施04目录CONTENTS1.腹部外伤概念腹部外伤可分为闭合性和开放性两类，多为钝器和利器所伤。单纯性腹壁创伤多不伴有全身症状，若合并腹内脏器创伤，则表现复杂，病情危重。危险性主要来自两个方面，即腹腔实质脏器或大血管创伤引起的大出血，以及空腔脏器破裂造成的腹腔感染。因此，早期正确的诊断和及时、适当的处理，是降低死亡率的关键。2、病例摘要患者：李承勇性别：男年龄：49岁婚姻：已婚住院号：19017241入院途径：急诊入院时间：2019.07.0420：29基本资料因“摔伤致腹部疼痛12+小时“入院主诉2、病例摘要现病史：患者诉于12小时前因骑“电动车”于路边不慎摔伤（具体受伤过程不详），伤后感胸腹部疼痛，伴头晕。无恶心呕吐，无胸闷气促、黑曚、畏寒发热等不适。后自行驾驶电动车返家，感腹部疼痛有所加重，后同家属就诊于镇宁县人民医院并住院治疗，行CT检查考虑：1、左侧第十肋骨骨折，右侧第九肋骨骨折可疑。2、双肺未见明显外伤性改变。3、脾脏挫裂伤伴包膜下血肿，请结合腹部相关检查。4、肝右叶挫裂伤/腹水？请结合临床。建议其转上级医院进一步治疗。故转诊我院，急诊科以“腹部闭合性损伤”收入我科。患者伤来未进食，伤后自解小便可，体重无明显增减。2、病例摘要既往史：既往10+年前于镇宁县人民医院行“左腹股沟疝”手术史。否认高血压、糖尿病、心脏病等病史；否认脑血栓或出血史；否认肝炎、结核、伤寒或副伤寒等传染病病史；否认外伤史；否认精神病史；否认输血史个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无疫区接触史。吸烟20支/天，偶有饮酒。婚育史：适龄结婚，育2子，子及配偶体健。家族史：父母健在，否认家族遗传病史。2、病例摘要腹软，全腹散在压痛，以剑突下压痛明显，无反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝、脾未触及，Murphy征阴性，叩诊呈鼓音，肝、肾区无叩击痛，移动性浊音阳性。肠鸣音约3次/分，未闻及气过水音。体格检查辅助检查2019.07.04于镇宁县人民医院胸部CT：1、左侧第十肋骨骨折，右侧第九肋骨骨折可疑。2、双肺未见明显外伤性改变。3、脾脏挫裂伤伴包膜下血肿，请结合腹部相关检查。4、肝右叶挫裂伤/腹水？初步诊断：1、腹部闭合伤：a脾破裂；肝破裂？2、肋骨骨折入院治疗计划：入院后完善常规检查，根据患者病情及辅助检查，考虑脾破裂不排除肝破裂可能，拟予以开腹探查手术治疗。2、病例摘要3.护理问题3、护理问题1324患者腹腔积液、肝、脾破裂可能，需及时发现并控制感染。感染术后观察局部皮肤红、肿、热、痛术后护理任何原因使胸液形成过多或吸收减少时，导致胸液异常集聚所致。(漏出液、渗出液、血液、脓液、乳糜液）胸腔积液患者腹部外伤引起腹痛，需持续检测生命体制，积极预防并发症的发生。并发症4.护理措施4、护理措施入院护理入院完善相关信息录入与核对，进行入院评估，测量其生命体征，及时记录，评估内容包括患者生命体征，意识状态，自理能力，皮肤、饮食、睡眠等潜在护理风险及心理状况。4、护理措施入院护理疼痛的护理a休息与体位b禁食，胃肠减压c观察d镇静，止痛非药物，药物体液不足的护理扩容计入出入水量观察生命体征体温过高的护理物理降温药物降温抗感染潜在并发症的护理体位观察抗感染心理护理焦虑，恐惧的护理解释病情介绍治疗过程理解同情家人的支持与照顾4、护理措施术前护理2、病人主诉疼痛后应及时告知医生并给予处理，患者腹腔积液、肋骨骨折，需密切观察患者腹部皮肤颜色变化及呼吸情况。3、观察患者生命体征，有无腹痛，恶心、呕吐等不适，检测患者尿量变化，腹膜刺激征的程度、范围。1、严密观察病情变化，及早发现并发症做好抢救准备，观察血压、脉搏、呼吸及周身状态的变化。必要时给予吸氧。4、护理措施术前护理4、严密监护：每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压及神志。5、体位：观察期间病人应绝对卧床，不能随意搬动病人。（包括大小便也应不离床）6、病人应绝对禁食，给予胃肠减压，保持胃肠减压通畅并注意引流液的性质、色、量。7、建立通畅的静脉通路，记录24小时液体出入量...