儿童姓名：性别：测评师：出生日期：学校：年龄：陪同者：与孩子关系：联系电话：儿童感觉统合测评记录表感觉统合能力测评项目动作表现测评日期：测评日期：“前庭、1.是否会双脚跳□是□否1.是否会双脚跳□是□否平衡和跳2.双脚跳是否笨重□是□否2.双脚跳是否笨重□是□否大脑双类3.双脚跳是否轻巧□是□否3.双脚跳是否轻巧□是□否侧分化4.双脚跳是否肌力弱□是□否4•双脚跳是否肌力弱□是□否情况”部5.双脚跳落地是否不稳□是□否5.双脚跳落地是否不稳□是□否分6.双脚跳是否绊倒栏杆□是□否6.双脚跳是否绊倒栏杆□是□否7.双脚不能同时落地□是□否7.双脚不能同时落地□是□否8.双脚落地很重□是□否8.双脚落地很重□是□否9.从高处不敢跳下□是□否9.从高处不敢跳下□是□否1.是否会单脚跳□是□否1.是否会单脚跳□是□否2.单脚跳是否笨重□是□否2.单脚跳是否笨重□是□否3.单脚跳是否轻巧□是□否3.单脚跳是否轻巧□是□否4.单脚跳是否肌力弱□是□否4.单脚跳是否肌力弱□是□否5.单脚跳落地是否不稳□是□否5.单脚跳落地是否不稳□是□否6.单脚跳是否绊倒栏杆□是□否6.单脚跳是否绊倒栏杆□是□否7.单脚落地很重□是□否7.单脚落地很重□是□否8.单脚跳时是否打转□是□否8.单脚跳时是否打转□是□否9.单脚跳容易换脚跳□是□否9.单脚跳容易换脚跳□是□否10•是否听指令做动作□是□否10)•是否听指令做动作□是□否11.听指令是否反应慢□是□否11.听指令是否反应慢□是□否、爬类1. 匍匐爬是否同手同脚2. 匍匐爬是否上动下不动3. 匍匐爬是否碰到栏杆4. 匍匐爬脚趾用力□是□否□是□否□是□否□是□否1. 匍匐爬是否同手同脚2. 匍匐爬是否上动下不动3. 匍匐爬是否碰到栏杆4. 匍匐爬脚趾用力□是□否□是 □ 否 □是□否□是□否、1.1/4 圆是否需人扶□是□否1.1/4 圆是否需人扶□是□否1/42.1/4 圆是否摇晃□是□否2.1/4 圆是否摇晃□是□否圆3. 1/4 圆是否低头看地面4. 1/4 圆是否摔跤5. 1/4 圆是否爬过去□是□否□是□否□是□否3. 1/4 圆是否低头看地面4. 1/4 圆是否摔跤5. 1/4 圆是否爬过去□是□否□是□否□是□否四、1.1/2 圆是否害怕缓慢发抖□是□否1.1/2 圆是否害怕缓慢发抖□是□否1/22.1/2 圆是否到高处四肢无措□是□否2.1/2 圆是否到高处四肢无措□是□否圆3.1/2 圆是否踩空4.1/2 圆是否转换姿势困难5.1/2 圆是否肢体无力而摔下□是□否□是□否□是□否3. 1/2 圆是否踩空4. 1...
