儿童姓名：性别：测评师：出生日期：学校：年龄：陪同者：与孩子关系：联系电话：儿童感觉统合测评记录表感觉统合能力测评项目动作表现测评日期：测评日期：“前庭、1
是否会双脚跳□是□否1
是否会双脚跳□是□否平衡和跳2
双脚跳是否笨重□是□否2
双脚跳是否笨重□是□否大脑双类3
双脚跳是否轻巧□是□否3
双脚跳是否轻巧□是□否侧分化4
双脚跳是否肌力弱□是□否4•双脚跳是否肌力弱□是□否情况”部5
双脚跳落地是否不稳□是□否5
双脚跳落地是否不稳□是□否分6
双脚跳是否绊倒栏杆□是□否6
双脚跳是否绊倒栏杆□是□否7
双脚不能同时落地□是□否7
双脚不能同时落地□是□否8
双脚落地很重□是□否8
双脚落地很重□是□否9
从高处不敢跳下□是□否9
从高处不敢跳下□是□否1
是否会单脚跳□是□否1
是否会单脚跳□是□否2
单脚跳是否笨重□是□否2
单脚跳是否笨重□是□否3
单脚跳是否轻巧□是□否3
单脚跳是否轻巧□是□否4
单脚跳是否肌力弱□是□否4
单脚跳是否肌力弱□是□否5
单脚跳落地是否不稳□是□否5
单脚跳落地是否不稳□是□否6
单脚跳是否绊倒栏杆□是□否6
单脚跳是否绊倒栏杆□是□否7
单脚落地很重□是□否7
单脚落地很重□是□否8
单脚跳时是否打转□是□否8
单脚跳时是否打转□是□否9
单脚跳容易换脚跳□是□否9
单脚跳容易换脚跳□是□否10•是否听指令做动作□是□否10)•是否听指令做动作□是□否11
听指令是否反应慢□是□否11
听指令是否反应慢□是□否、爬类1
匍匐爬是否同手同脚2
匍匐爬是否上动下不动3
匍匐爬是否碰到栏杆4
匍匐爬脚趾用力□是□否□是□否□是□否□是□否1
匍匐爬是否同手同脚2
匍匐爬是否上动下不动3
匍匐爬是否碰到栏杆4
匍匐爬脚趾用力□是□否□是 □ 否 □是□否□是□否、1
1/4 圆是否需人扶□是□否1
1/4 圆是否需人
