护理不良事件汇总VIP免费

2019年度护理不良事件总结反馈高青县人民医院李菲总述PARTONE典型案例分享PARTTWO结束语PARTTHREE010203目录CONTENT2019年不良事件汇总PARTONE2019年度共上报护理不良事件59例。共涉及18个科室，8种类型。Ⅰ级事件2例，Ⅱ级事件6例Ⅲ级事件49例，Ⅳ级事件2例。2019年护理不良事件汇总2019年护理不良事件汇总2019年不良事件前四位：非计划拔管事件、跌倒、治疗错误事件、意外伤害，与2018年相同。3月、8月、10月护理不良事件例数明显增多，可能与住院患者增多，假期放假，人力资源相对不足、护士长监管不到位等有关。1-5年、5-10年为主要人群夜班发生较多者：非计划拔管事件、标本采集事件（监管、慎独？）白班发生较多者：跌倒、输液事件2019年护理不良事件汇总典型护理不良事件分享PARTTWO非计划拔管事件分享非计划拔管不良事件（17例）发生科室科室例数科室例数科室例数神经内科4神经外科4ICU2综合内科2神经内（二）科1肿瘤科1消化内分泌科1创伤泌尿外科1普外科1导管性质：高危导管时间：夜班（职责落实？慎独？）共同点患者张**,以“呼吸衰竭”收入院，神志恍惚，经口气管插管呼吸机辅助呼吸，双手给予约束，芬太尼、多巴胺持续静脉泵入，患者安静。责任护士3:00在床旁绘画体温单时患者突然拔除气管插管，立即通知值班大夫并查看患者口腔无异常、气管导管气囊完整无缺损，协助值班大夫重新插管，插管顺利，予呼吸机辅助呼吸，妥善约束患者双手，医嘱予丙泊酚持续静脉泵入，未造成不良后果。1改进吸痰流程整改患者魏**.男，89岁，神志恍惚，气管切开2年余，呼吸机辅助呼吸，2019.4.17日晨接班后8：30给予患者吸痰，吸痰管插入气管套管内时感觉有阻挡物、欠通畅，痰液粘稠，痰液性质3度，予加强湿化、翻身扣背、排痰机排痰，适时吸痰，仍有阻挡感，予16:25患者出现呼吸困难，血氧饱和度下降至93%，面色紫绀，立即通知医师，考虑气管套管堵塞，协助医师拔除气管套管，见气管切开套管内壁附着大块黄色痰栓，给予更换气管套管接呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度逐渐上升至98%，面色红润，未造成严重不良后果。2案例1:2例气管插管/套管脱出脱管直接原因：头部活动牵拉脱管根本原因：大夫术中固定方式不正确共同点患者杨**，因外伤后头痛流血2小时急诊以“硬膜下血肿”收入院，中年男性，入院后行额叶脑挫裂伤并脑内血肿钻孔引流术，术后意识模糊，2月20日19:00巡视病房时，患者轻度烦躁，因双手约束，头部左右摇动明显，查看头部引流管引流通畅，内置刻度7cm，导管及引流袋无障碍物牵绊，汇报医师后应用咪达唑仑微泵，19：45左右再次巡视病房时查见头部引流管已大部分脱出，立即通知医师，并给于头部换药拔除头部引流管。1与大夫沟通，改进固定方式整改患者刘**，因突发头痛、左侧肢体活动不灵3小时以“脑出血”入院治疗4天，钻孔引流术4天，10.13下午16时巡视病房患者述腰痛，轻度烦躁及时给予心理安慰，查看引流管情况无异常，16:30交接班见患者呈清醒状态，心率94次/分左右，血压143/87mmhg，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm,对光反应灵敏，头部敷料浸透，立即通知当班医生给予头部换药，发现头部引流管已脱出，导管完整，患者神志清，生命体征稳定，未述不适。询问家属得知16:10左右家属间曾因家庭琐事出现争执，患者当时情绪激动、躁动，致脱管。于17时复查颅脑CT示:右基底节区-丘脑区见4.6×2.5cm不规则形出血密度，出血较术前明显减少。2案例2:2例头部引流管脱出跌倒不良事件分享跌倒不良事件（11例）发生科室科室例数科室例数科室例数康复科3消化内分泌科2神经内科2肾病老年病科1心内科1肿瘤科1创伤泌尿外科1因如厕体力不支行走/站立过程中而跌倒共同点患者贾**，确诊胃癌2年余,于2019年7月5日入院.患者老年男性,神志清,精神可,给予一级护理,留陪人。患者于8月22日0时50分输液治疗结束后去上厕所（家属睡着未叫醒）,返回床位途中不慎摔倒。家属发现后立即告知护士，护士立即查看患者发现除鼻梁及左膝盖有轻微擦伤和红肿外并无其他不适,立即告知值班大夫并给予测血压100/69mmhg、碘伏消毒及冷敷等治疗措施，并向患者及家属做好解释工作,患者及家属表示理解,患者未述其他不适。1为患...