STEMI溶栓治疗邛崃市医疗中心医院心血管内科冯宇心肌梗死病理I型急性心肌梗死：冠状动脉粥样硬化斑块急性破裂或侵蚀，血小板激活，继发冠状动脉血栓性阻塞，引起心肌缺血、损伤或坏死。心肌梗死病理血管堵塞后心肌梗死面积：20min：开始出现坏死40min：缺血面积30%3小时：50%6小时：70%24小时：80%血运重建1“”、意义：时间就是心肌，时间就是生命，尽早开通IRA，可改善病人预后。2、方式：溶栓OR介入；首选介入，在不具备介入条件，或FMC到PCI延迟时选择溶栓。溶栓治疗1、溶栓特点：溶栓治疗快速、简便；发病3小时内直接溶栓和介入效果相当；发病时间延长，溶栓获益降低（尤其是发病3h后）；2、溶栓决策：决定是否溶栓时应综合分析风险与获益比、发病至就诊时间、就诊时临床及血液动力学特征、合并症、出血风险、禁忌证、预期PCI延误时间。3、应在FMC后30min内进行溶栓。溶栓适应征1、FMC到导丝通过IRA大于120min，无溶栓禁忌（FMC30min内）。2、发病12~24h仍有进行性缺血性胸痛和心电图至少相邻2个或2个以上导联ST段抬高>0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件且无溶栓禁忌证，应考虑溶栓治疗（Ⅱa，C）。溶栓禁忌绝对禁忌证：1、既往任何时间发生过颅内出血或未知原因卒中2、近6个月发生过缺血性卒中（不包括4.5小时以内）3、中枢神经系统损伤、肿瘤或动静脉畸形4、近1月内有严重创伤/手术/头部损伤、胃肠道出血5、已知原因的出血性疾病（不包括月经来潮）6、明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层7、24h内接受非可压迫性穿刺术（如肝脏活检、腰椎穿刺）溶栓禁忌相对禁忌证：1、6个月内有短暂性脑缺血发作2、口服抗凝药治疗中3、妊娠或产后1周4、严重未控制的高血压（收缩压>180mmHg和/或舒张压>110mmHg）5、晚期肝脏疾病6、感染性心内膜炎7、活动性消化性溃疡8、长时间或有创性复苏溶栓药物溶栓药物溶栓效果评估临床成功指标（60-90min）：1、抬高的ST≥段回落50%2、胸痛症状缓解或消失3、出现再灌注性心律失常：加速性室速、室早、AVB、窦停、窦缓、4、心肌坏死标志物峰值提前：cTn峰值提前至发病后12h内、CK-MB峰值提前至14h内造影成功指标：IRA血流达到TIMI2或3级，TIMI3级为完全性再通溶栓后处理1、溶栓成功：2-24小时内行PCI2、溶栓不成功：立即补救PCI3、症状再发或再闭塞：急诊PCI溶栓抗栓治疗1、抗血小板聚集：阿司匹林300mg咀嚼服，之后100mg/qd氯吡格雷300mg，>75岁氯吡格雷只给75mg，之后75mg/qd2、抗凝治疗：普通肝素：60单位/kg，最大不超过4000单位，之后12单位/h，维持APTT50-70S。依诺肝素：<75岁，静推30mg，15min后1mg/kg/q12hiH；>75岁，0.75mg/kg/q12h；eGFR<30ml·min-1·1.73m-2，则不论年龄，每24h皮下注射1mg/kg。3、抗凝时间：至少接受48h抗凝治疗，或至接受血运重建治疗，或住院期间使用，最长不超过8d（Ⅰ，A）。
