工 程 质 量 检 测 机 构 动 态 考 核 表 机 构 名 称（章） 填 表 日 期 山 西 省 建 设 厅 制 填 表 说 明 1 本表用于工程质量检测机构动态考核的申报。 2 本表除需本人签名外，一律采用word 格式打印填报。加盖公章后不得复印。 3 检测机构应如实逐项填写，不得弄虚作假。 4 本表如需加页，一律采用A4 型纸。 一 单位基本情况 单位名称 隶属关系 详细地址 邮编 联系电话 营业执照注册号 资质等级 证 书 编 号 法定代表人 职务 职称 单位负责人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 人 员 情 况 在册人数 有职称人数 本科以上学历 中专以上学历 高级职称 中级职称 初级职称 技术员 技术工人 其他人员 持证人数 占总人数比例 固定资产概况 房屋面积 m2 检 测 用 房 m2 办 公 用 房 m2 测试设备 总数量 台件 大型设备 台件 总原值 万元 总净值 万元 二 工程试验检测人员情况表 姓名 性别 年龄 职务职称 学历 专业 上岗证号 备注 注：表格不够时可加页 三 单位负责人简历 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 何时何校何专业毕业 检测管理工作年限 上岗证号 工作简历 本人签章 年 月 日 四 单位技术负责人简历 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 何时何校何专业毕业 技术管理工作年限 上岗证号 工作简历 本人签章 年 月 日 五 工程检测人员简历 姓名 性别 年龄 职务 职称 学历 何时何校何专业毕业 检测工作年限 上岗证号 工作简历 本人签章 年 月 日 注：表格不够时可加页 六 机构情况 机构简历 资质类别 及 业务范围 七 工程检测设备情况表 序号 设备名称 规格型号 数量 出厂日期 检定情况 设备原值 备注 注：表格不够时可加页 检测机构上级部门 意 见 （公章） 年 月 日 市建设局（质监站）考核意见 （公章） 年 月 日 省工程质量监督管理总站动态考核结论 （公章） 年 月 日
