脑出血患者的病例讨论24/10/191病例汇报•XXX，男，84岁，于2017年8月29日11:48因“言语不能、右侧肢体活动不灵3天”来院就诊，门诊以“脑出血”收住院。•既往有脑梗塞病史，遗留右上肢无力，高血压病史。•体检：T：37℃，P：55次/分，R：16次/分，BP：184/99mmHg。神志清，查体不合作，失语，双眼向左侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应灵敏，左侧肢体可见自主活动，右侧肢体无自主活动，右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。•头CT：左基底节区出血。•初步诊断：脑出血（左基底节区出血）；高血压病；脑梗塞后遗症。请输入标题24/10/192病例汇报•入院后给予一级护理，低盐低脂饮食，留陪人，给予持续吸氧通畅，流量3升/分，持续心电监护示：窦性心律，持续血氧、脉搏、呼吸、血压监测，告知家属吸氧、心电监护的注意事项。患者出血量较大，家属拒绝手术，遵医嘱给予降颅压、营养神经、脑保护、保护胃黏膜、补液等对症治疗。给予患者评压疮风险因素10分，跌倒≥45分，血栓≥5分，患者病情危重，由XXX医生通知病危。使用气垫床，给予床档保护，建立翻身卡。•9.4患者症状较前好转，左侧肢体肌力5级，右侧肢体肌力0级，家属感其状态好转，要求出院。24/10/193脑出血•脑出血：指原发性非外伤性脑实质内出血，也称为自发性脑出血，占脑血管病的20%~30%。•急性期病病死率为30%~40%，是病死率最高的脑卒中类型。24/10/194病因病因•高血压合并细、小动脉硬化（最常见）•脑动脉粥样硬化•颅内动脉瘤和动静脉畸形•脑动脉炎•血液病（再障、白血病、血友病等）•脑梗死后出血•脑底异常血管网病•抗凝、溶栓治疗等24/10/195烟雾病：是以脑血管造影发现双侧颈内动脉虹吸部、及大脑前、中动脉起始部严重狭窄或闭塞，颅底软脑膜、穿通动脉等小血管代偿性增生形成脑底异常血管网为特征的一种慢性脑血管闭塞性疾病。24/10/196发病机制•高血压脑出血的发病部位以基底节多见，是因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病变的基础上，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，又称为出血动脉。24/10/197临床表现•壳核出血•约占脑出血50%-60%，系豆纹动脉尤其是外侧支破裂所致。病人常出现病灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向性偏盲（“三偏征”），双眼球不能向病灶对侧同向凝视；优势半球损害可有失语。•出血量小者（<30ml）临床症状较轻，出血量大者（>30ml）可有意识障碍，引起脑疝甚至死亡。24/10/198实验室检查及其他检查•1.头颅CT是确诊脑出血的首选方法。•2.头颅MRI：对检出脑干、小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT，比CT更易发现脑血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。•3.脑脊液脑脊液压力增高，血液破入脑室者脑脊液呈血性。•4.DSA可显示脑血管的位置、形态及分布等，易于发现脑动脉瘤、脑血管畸形及烟雾病等脑出血的病因。•5.其他检查包括血常规、血生化、凝血功能、心电图等。24/10/199治疗要点•1.一般治疗卧床休息，密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体的功能位，鼻饲，预防感染，维持水电解质平衡等。•2.脱水降颅压脑出血后48h脑水肿达到高峰，维持3-5天后逐渐降低，可维持2-3周或更长。如20%甘露醇、呋塞米等。•3.调控血压脑出血急性期一般不予应用降压药。但血压过高时，可增加再出血的风险应及时控制血压。当血压≥200/110mmHg时，应采取降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mm•Hg左右。收缩压在180~200mmHg或舒张压在100~110mmHg，暂不用降压药物。24/10/1910•4.止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或有凝血障碍时，对高血压性脑出血无效。常用氨甲环酸等。应激性溃疡导致消化道出血时可用西咪替丁、奥美拉唑等。•5.外科治疗开颅血肿清除、脑室穿刺引流等手术治疗。•6.亚低温疗法•7.康复治疗24/10/1911护理诊断•首优：•潜在并发症：脑疝与脑出血量较大有关。•中优：•有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关。•皮肤完整性受损与绝对卧床有关。•次优：•潜在并发症：上消化道出血•潜在并发症：再出血24/10/1912潜在并发症：脑疝•1.密切观察瞳孔、意识、生命体征等病情变化...
