气管插管全麻术后声嘶的处理副标题前言▪气管插管全麻是目前外科手术中最常被采用的一种麻醉方式，随着气管插管全身麻醉比重的增加，术后声音嘶哑的病例数也随之增加。▪术后声音嘶哑会给患者的生活质量带来不同程度的影响，并且给患者造成不容忽视的心理压力，特别容易引起医患矛盾和医疗纠纷。因此，麻醉医师和外科医师都应对其予以重视。病例简介▪患者，女，52岁，ASA分级Ⅱ级，因左侧输尿管膀胱癌术后1年余入院。▪术前诊断：1、膀胱尿路上皮癌；2、左侧输尿管膀胱癌术后；3、膀胱癌电切术后。▪拟在全身麻醉联合连续硬膜外麻醉下行腹腔镜下膀胱癌根治术+扩大淋巴结清扫+回肠输出道重建术。病例简介▪基本情况：▪患者一般情况可，无特殊不适。▪体格检查：T36.5℃，HR87次/分，R15次/分，BP96/59mmHg。▪术前检查血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、胸片及心电图（ECG）均无异常。病例简介▪麻醉过程：患者入室后常规监护，静脉给予咪达唑仑2mg、氟比洛芬酯50mg、地佐辛5mg，于左侧卧位行T12~L1硬膜外腔穿刺置管顺利。静脉给予依托咪酯14mg、舒芬太尼35µg、罗库溴铵40mg行全身麻醉诱导，喉镜置入后声门暴露满意，顺利插入ID7.0mm加强型气管导管，机械通气。病例简介▪超声引导下行右侧颈内静脉穿刺置管、左侧桡动脉穿刺置管，操作顺利，连接FloTrac行血流动力学监测。▪麻醉后鼻胃管（无导丝）插管盲探3次未成功。▪麻醉维持：持续吸入七氟醚，静脉泵注异丙酚、顺苯磺酸阿曲库铵，间断硬膜外注射0.375%罗哌卡因。▪手术历时7小时，术中顺利，术毕发现患者颈胸部广泛皮下气肿，自主呼吸恢复，带气管插管送ICU进一步监护治疗。病例简介▪术后情况：▪患者术后于ICU再次行鼻胃管置管术予胃肠减压，手术次日下午患者病情平稳，意识清醒，自主呼吸良好，皮下气肿明显消退，拔除气管插管，返回泌尿外科监护室。▪术后第4天，患者诉咽痛伴声音嘶哑，外科医师考虑与插管后喉部水肿及留置胃管有关，予雾化吸入等治疗。病例简介▪术后第5天，患者胃肠功能逐渐恢复并可进食，拔除胃管返回普通病房，咽痛缓解但仍诉声嘶。▪术后第12天，患者声嘶无改善，耳鼻喉科医师会诊行电子喉镜检查示右侧声带运动减弱，考虑右侧声带麻痹（图1），建议继续行雾化吸入治疗。病例简介▪术后第20天，耳鼻喉科再次会诊，行电子喉镜示右侧声带活动受限，左侧杓状软骨活动受限，考虑右侧声带麻痹，左侧环杓关节脱位病例简介▪经两次手法复位治疗，口服地塞米松及补中益气丸，适当进行发音功能锻炼后，患者声嘶好转，但未恢复至术前水平。▪术后2个月，电话随访患者自述发音不费力，但仍自觉有轻微声嘶。术后3个月基本恢复正常。声嘶原因▪出现声嘶的患者，主要表现为声音低沉、沙哑或失音，伴局部疼痛、吞咽障碍、呛咳和流涎等。▪至于原因，主要以喉返神经麻痹和环杓关节脱位多见，但由于这两者的治疗方法和预后截然不同，所以鉴别诊断非常重要，下面我们分开说明。声嘶原因▪喉返神经麻痹：喉返神经在喉内分为前后两支，前支主要支配喉内收肌，后支支配喉外展肌和杓肌，声带下缘6~10mm是喉返神经前支走行区和易损区。声嘶原因•常见的损伤原因主要在于以下几个方面：•手术损伤，常见于胸内或甲状腺手术患者。还有颈内静脉穿刺时，如果针尖过度朝向内侧则可能损伤神经，这是因为颈内静脉位于喉返神经外侧，两者几乎平行；•气管导管经过声门时造成的碰撞、气管导管位置过低、导管移位，以及气囊压力过大等；•气管插管时，颈部过度后仰导致迷走神经张力过高，从而导致喉返神经损伤；声嘶原因•气管插管导管的留置时间越长，发生喉返神经损伤的可能性就越大；•气管导管上残留的消毒剂（如环氧乙烷），局部吸收后引起中毒性神经炎，引起声带麻痹；•合并呼吸道感染或低蛋白血症时，容易发生病毒性神经炎、局部水肿而导致喉返神经损伤。声嘶原因▪环杓关节脱位：▪环杓关节是由杓状软骨底的关节面和环状软骨板上缘外侧连接而成，由于关节面浅，关节囊松弛，很容易在外力作用下脱位。声嘶原因▪环杓关节脱位以半脱位常见，主要继发于经咽喉部的各种操作（比如插管、拔管）和检查方法不当...
