附件 2：山东省工程勘察土工试验室资格认证申报表申报单位： _____________________________ 填报日期： _____________________________ 一、试验室基本情况试验室名称试验室地址勘察资质及等级勘察资质证书号原试验室资质等级原试验室证书号拟申请试验室资质等级试验室联系人姓名固定电话手机邮箱备注试验室行政技术负责人姓名年龄职务职称专业手机注：1、试验室名称应准确填写，土工试验室资质印章将以此为准；2、勘察资质及等级需要填写工程勘察所有资质内容；3、联系方式须准确填写。二、技术骨干概况序号姓名年龄身份证号所学专业职称及专业从事土工试验工作工龄上岗证编号备注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 三、试验装备概况序号技术装备名称型号规格数量使用年限检定报告编号备注三、试验装备概况（续表）序号技术装备名称型号规格数量主要性能使用年限备注四、土工试验业绩序号工程名称工程规模土、水试样数量工作始末时间质量评定结果备注1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 注：土工试验业绩主要填写近两年工作业绩。五、认证结论省直主管部门审查意见地市建设行政主管部门或盖章年月日审查意见省级建设行政主管部门盖章年月日备注五、认证结论省直主管部门审查意见地市建设行政主管部门或盖章年月日审查意见省级建设行政主管部门盖章年月日备注
