第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 周鸿生科室 骨科病区 7 床号 22 ID号05133057 住院号 382185 第 1 页入院记录姓名：周鸿生工作单位和职业：其他劳动者性别：男性家庭地址：上海青云路480 弄 21 号 501 年龄： 40 岁入院日期： 2006-07-09 09：00 婚否：已婚病史采集日期： 2006-07-09 9 ： 30 籍贯：上海病史记录日期： 2006-07-09 10 ：00 民族：汉族病情陈述者：患者本人主诉: 彻祸致左小腿疼痛、活动受限7 小时现病史 :患者于 7 小时前被车撞伤，跌倒在地，当即感觉左膝部、左小腿疼痛剧烈，活动受限，皮肤多处渗血。急送至我院急诊，摄片示：左侧胫骨平台骨折、左胫腓骨上段骨折、左腓骨骨折，伤口给予清创及缝合，石膏托外固定。为进一步治疗收入我科就诊。患者自发病以来无昏迷、呕吐及头痛，无心慌、胸闷，精神较紧张，饮食正常，大小便能自解。过去史：既往体健，18 年前曾患“甲肝” ，已治愈，自诉有右侧股四头肌萎缩，原因不明。否认“结核病”等传染病病史，无手术、外伤史，预防接种史不详，未发现食物及药物过敏。个人史：自幼生长在本地，否认疫水接触史，个人生活工作环境良好，无烟酒嗜好。已婚，爱人及子女均健。家族史：否认家族成员中有遗传性疾病患者。体格检查T：36.5 ℃ P：82 次/ 分 R：18 次/ 分 Bp：110/85mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，被动体位，抬入病房，对答切题，检体合作。全身皮肤、粘膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，头发色泽及分布正常。结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等圆等大，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻中膈居中无偏曲，鼻腔未见异常分泌物。咽无充血，扁桃体无肿大。腮腺无肿大。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸运动匀称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心前无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间内1cm，未触及震颤，心浊音界无扩第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 第 二 军 医 大 学 附 属 长 征 医 院姓名 周鸿生科室 骨科病区 7 床号 22 ID号05133057 住院号 382185 第 2 页大，心率 82 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾夫肿大，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠...
