河南省人民医院疼痛病历书写流程病历A规范化治疗的体现B现场检查的依据入院记录A现病史：癌痛及治疗简述B体格检查：NRS评分为第5项生命体征首程A全面评估需在24小时内完成建议首程中记录或入院后24小时内首次上级医师查房分析记录B诊疗计划中有评估及治疗日常病程A时间：体现常规、动态评估疼痛不稳定--随时记录更换药物----随时记录疼痛稳定----至少每3日记录B内容：体现量化、全面评估NRS评分癌痛、治疗及不良反应更换药物疼痛稳定时再次全面评估青岛市中心（肿瘤）医院药物减量XXXX-XX-XX癌痛治疗病程患者已行两周期化疗，复查CT病灶较前缩小，评价疗效达PR，同时骨转移部位放疗结束。患者目前行奥施康定80mgq12h镇痛治疗，NRS评分通常0-1分，夜间睡眠可，无爆发痛，今起将奥施康定减量，按减量原则，为原剂量的25%-30%，减量至60mgq12h。注意患者疼痛控制情况。癌痛病历书写爆发痛有爆发痛随时记录病程癌痛部位、性质、NRS评分、诱因、处理、是否缓解、缓解后NRS评分目前治疗是否需要调整疗效及副作用加用其他治疗出院记录诊疗经过：概括癌痛治疗情况出院医嘱：癌痛治疗副作用处理院外随访联系电话谢谢
