姓名：张林 出生地：重庆市潼南县性别：男性 职 业：经商年纪：37 岁 入院日期：08 月 29 日 08 时 52 分民族：汉族 统计日期：08 月 29 日 11 时 00 分婚姻：已婚 病史陈说者：患者本人主诉：重复发热伴全身酸痛 4 天现病史：患者于 4 天前无明显诱因开始出现发热，发热无规律性，最高体温 39℃，伴有全身酸痛、轻度咳嗽及咽部不适，无明显畏寒、寒战、脓痰及呼吸困难，无头痛、鼻塞、流涕以及关节肿痛，偶伴恶心，但无呕吐、腹痛、腹泻及尿频、尿急、尿痛等
初在私人诊所诊治（具体不详），发热重复，出汗多，伴有全身乏力
于今天凌晨我院急诊就诊，测体温38
5℃，予以头孢曲松、炎琥宁、精氨酸阿司匹林等药治疗，体温有短时下降趋势，但伴有头痛及颈项疼痛，无呕吐，为进一步诊治收入我科
病来患者精神、食欲、睡眠差，大便正常，无明显性格行为异常及体重减轻
既往史：有慢性扁桃体炎病史，曾在本地医院就诊，建议手术切除
有高血压病史 4 年，最高时 160/110mmHg，服药数月（具体不详），近 2 年无需服药，血压 130-140/80-90mmHg
有右肾结石病史行输尿管镜下取石
有胆囊息肉病史
否认有肝炎、肺结核、伤寒等传染病史
无外伤及输血史，无食物、药品过敏史
防止接种史不详
个人史：出生长不不大于原籍，否认有疫区、疫水接触史，近 2 周无发热病人及家禽亲密接触史；有吸烟史约，约 20 支/日；无接触化学药品及工业毒物、粉尘、放射性物质史，否认吸毒、游冶史
婚育史：适龄结婚，配偶健康，夫妻感情和睦，育有 2 女 1 子，均健康
家族史：有家族高血压病史，否认家族中有精神病史
体 格 检 查T：37
3℃ P：112 次/分 R：21 次/分 BP：134/98mmHg发育正常，体形肥胖
急性面容，自动体位
神志清晰，精神较差，对答切题，体查合作
皮肤、巩膜无黄染，未见
