内镜室医疗质量评价体系与考核标准 填报日期： 评价指标 评价要点 评价方法 分值 评分 一、科室管理（5 0 分） 5 0 1 、严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章
1 、无非卫生技术人员从事诊疗活动
使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分
一票否定或倒扣分（做到打√，做不到打×） ２、无虚假、违法医疗广告
发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分
３、根据实际工作量及各岗位需求，科学合理配置医护人员和其它工作人员
不符合人事科、护理部规定要求的酌情扣分
２、建立健全各项规章制度和岗位职责
１、科室制定有健全的规章制度和各级各类员工岗位职责，重点是：内镜室工作制度、查对制度、一次性医疗卫生服务器管理制度、消毒灭菌监测制度；消毒隔离制度；交接班制度，职业安全防护制度；物品进出和管理制度；仪器管理制度等
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分
核心制度缺失的不得分，少一条扣１分
８ 2 、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度
重点是《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《中华人民共和国护士管理办法》、，与及《医院消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》以及《内镜清洗消毒技术操作规范》
每月随机抽查医护人员一至两名，不熟悉相关制度者，酌情扣分
4 3 、医务人员严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规
1 、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规
发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分
7 4 、制定本科室突发事件应急预案（医疗和１、制定有本科室突发事件应急预案和医疗求助
