2024乙型肝炎疑似病例个案调查表VIP免费

下载后可任意编辑乙型肝炎疑似病例个案调查表病例编号 （与大疫情网病例编号一致） 收卡日期： 年 月 日一、患者基本惰况1、患者姓名： 联系方式：户主姓名： 家庭住址： 2、患者性别： （1）男 （2）女 3、患者出生日期： 年 月 日 4、与户主关系： （1）户主 （2）父子(女) （3）母子（女）（4）兄弟姐妹 （5）其他 5、患者职业： （1）幼托儿童 （2）散居儿童 （3）学生 （4）老师 （5）保育员和保姆（6）餐饮食品业（7）公共场所服务人员 （8）商业服务 （9）医务人员 （10）工人（11）农民工（12）农民（13）牧民（14）渔民（15）海员及长途驾驶员（16）干部职员（17）离退人员（18）家务及待业（19）不详（20）其他 6、初次发病时间： 年 月 日7、首次就诊时间： 年 月 日8.、本次就诊单位名称：8.1、本次就诊单位级别： （1）省级 （2）地市（区）级 （3）县市（区）级 （4）乡（镇）级 （5）村级 9、初步诊断：（1）急性乙型肝炎（2）乙型肝炎未分类（3）急性丙型肝炎（4）急性丁型肝炎（5）乙、丙型肝炎联合感染10、诊断依据： 10.1 症状体征： （多选：用 0 和 1 表示是否选择该项。如某人选择 1,3 两项，则 A10.1.1.和A10. 1.3 填写选项 1，其他选项部分填 0. 同时在 A10.1.1.1 处填写体温度数） （1）发热_____℃ （2） 恶心 （3）呕吐 （4）腹痛 （5）头痛 （6）纳差 （7）厌油 （8）皮肤巩膜黄染 （9）尿黄 10.2 肝功能： （1） 已做 （2）未做 检测结果 ALT_______IU AST_______IU 10.3 病毒感染标志：（1） 阳性 （2）阴性 （3）未检测检测结果（1）HBsAg （2）HBeAg （3）抗-HBc （4）HBV-DNA （5）抗-HCV（6）HCV-RNA 阳性 （7）HDAg 阳性 （8）HDV-RNA 阳性 11、本次发病前是否是乙肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口12、本次发病前是否是丙肝病毒感染者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口13、本次发病前是否是丁肝病毒携带者 （1）是 （2）不是 （3）不清楚 口14、乙肝疫苗接种史： （1）有 （2）无 （3） 不清楚 乙肝疫苗接种时间： 第一针 年 月 第二针 年 月 第三针 年 月二、发病有关因素调查（以下项目仅调查既往无乙肝、丙肝、丁肝病史的初次发病的病人，发病前 1 个月至半年内情况）（一）接受医疗服务情况1、发病前半年是否患过其他疾病：（1）无 （2）有如患过其他疾病，记录...