1 6 6 6 城市道路临时占用（挖掘）申请表 申请单位： 法人代表： 填表时间： 水富县住房和城乡规划建设局 制 1 2 6 6 6 填 表 说 明 1. 本申请表由水富县住建局统一印制，统一编号。 2. 本表适用于因各种工程需要临时占用（挖掘）城市道路的申请。 3. 填报内容必须客观真实。 4. 表中“申请单位”是指建设单位或个人名称，应为全称。如是企业、公司其名称应与工商行政部门注册批准的名称相符。 5. 表中“施工单位”是指具体实施工程的单位名称，即在工商行政部门注册批准的名称（全称）。如是自建，应在此栏中注明。 6. 表中“占用（挖掘）地点”请准确填写，具体到社区、路、街和门牌号，如无门牌号，应写明参照物。 7. 表中“设施种类”请按市政管理部门核定的设施名称填写，如“素色方块”、““彩色方块”、“水泥混凝土路面”等。 8. 表中“用途”须详实填写，不得擅自改变用途。 9. 表中“占用（挖掘）范围示意图”请用专门的绘图工具绘制，应做到简明、准确。如设计图复杂应在提交申请表时一并提交设计图原件以供审查，并留下复印件存档。 10. 如占用市政设施用途为“临时建(构)筑 物”或者 大 型 挖掘、拆 除设施（如各类管线 埋 设、道路改建等）工程应提交以下文 件： (1) 规 划 部门核发 的许 可 证 (2) 红 线 图 (3) 施工设计图 以上 文 件均 应交原件用于审核,留加 盖 鲜 章 的复印件存档。 11. 本表须用钢 笔 或签 字 笔 填写或打 印，字 迹 工整 ，内容准确，不能随 意涂 改。 水富县住房 和城乡 规 划 建设局市政股 （8636824） 2 3 6 6 6 城市道路临时占用（挖掘）申请表 申 请 单 位 名 称 (公章) 通 讯 地 址 社区 路 号 邮编 法 人 代 表 电话 经 办 人 电话 施 工 单 位 名 称 (公章) 通 讯 地 址 社区 路 号 邮编 法 人 代 表 电话 经 办 人 电话 占用（挖掘）地点 社区 路 号 设 施 种 类 挖 掘 面 积 米× 米= 平方米（占用可不填此项） 占 用 面 积 米× 米= 平方米 4 6 6 6 用 途 施工临时占道（施工临时用水接给水管） 起 止 时 间 年 月 日起 年 月 日止 占 用 （ 挖 掘 ） 示 意 图 详见附图 附件共 3 件：规划许可证、红线图、施工设计图 5 6 6 6 以 下 由 审 批 部 门 填 写 市政管理部门查勘意见： 签章： 日期： 年 月 日 相关部门查勘意见： 签章： 日 期 ： 年 月 日 6 6 6 6 市政行政主管部门审批意见： 签章： 日 期 ： 年 月 日 发 证 时 间 年 月 日 发 证 号 批 准 施 工 时 间 年 月 日起 年 月 日止
