入河排污口记录表（试行）（）登字申（）第 号登记单位（签章）：登记日期： 年 月 日中华人民共和国水利部监制填报规定1、在江河、湖泊设有排污口的所属单位应如实填报本记录表
2、用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据用阿拉伯数字，文字用中文阐明
3、登记单位有两个以上（含两个）排污口的，应分别填写每个排污口的有关信息
4、提交本表一式三份，每份需加盖公章，同时交所在地县级人民政府水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位
有关数据经核定后，返回登记单位一份
5、入河排污口所在地县级人民政府水行政主管部门或流域管理机构所属管理单位应对入河排污口记录表有关信息进行核查，有关数据核定后将作为入河排污口设立单位与否新建、改建、扩大入河排污口的监督管理根据
登记单位 1法人代表 2具体地址 3邮政编码单位性质 4主管机关联系人联系电话取用水量（万吨/年）5服务面积（km2）5服务人口 5排污口设立类型 6新建排污口性质 6公司改建市政扩大其它排放方式 6持续入河方式 6明 渠 （ ） 、 暗 管（）、泵站（）、涵闸（）、潜没（）、其它（）间歇排污口位置所在行政区 7：排入水体名称 8：排入的水功效区名称 9： 经度（精确到″）： 纬度（精确到″）：设计排污能力（吨/日）10排污口大小建成时间工业废水排放量（吨/日）11年排放污水总量（万吨）11生活污水排放量（吨/日）11其它污水排放量（吨/日）11污水与否通过解决解决方式 12重要污染物排放浓度及排放总量项目名称 13排放浓度（mg/l）14总 量（吨）日排放总量 15年排放总量 16CODNH3-N总磷排污河道、排污口平面位置示意图 17：所在地县级人民政府水行政主管部门或流域机构所属单位审核意见审核单位（签章）： 主管负责人（签章）： 年 月 日填写阐明1、“申请单位”按法人登记或工商行政管理部门核准的名称填写
