编号：应征公民体格检查表姓名：国防部征兵办公室制省（市、区）县（市、区）姓名性别出生年月日民族文化程度职业婚否毕业学校或工作单位现住址：乡（镇、街道）村（号）眼科视力祼眼：右左矫正：右左签名：色觉检查色觉单色识别能力签名：医师意见签名：病史眼病耳鼻咽喉科听力右耳m 左耳m 签名：嗅觉签名：医师意见签名：病史耳病鼻病咽喉病耳气压功能鼓膜情况口龋齿牙周炎开、超、反、深覆、医师意见腔科缺齿牙列不齐其它口腔疾病签名：妇科病史医师意见签名：疾病月经史外科身高cm 体重Kg 签名：医师意见签名：病史头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖皮肤病、性病肛门淋巴文身其他内科血压mmHg 心率次/分签名：医师意见签名：病史肺部心血管腹部肝、脾神经系统口吃精神、心理其他胸部 X 射线检查：签名：辅助检此栏粘贴辅助检查报告单查主检医师意见主检医师签名：年月日体检结果及结论县（市、区）人民政府征兵办公室体检专用章：年月日备注
