应征公民体格检查表省（市、区）县（市、区）姓名性别出生日期贴照片处文化程度民族婚姻状况职业身份证号毕业学校或工作单位现住址乡(镇、街道 ) 村（号）外科身高cm 体重kg 签名：医师意见签名：病史头颈部脊柱胸、腹部四肢关节泌尿、生殖肛门皮肤、文身其他内科血压mmHg 签名：口吃签名：医师意见签名：病史心脏心率次/ 分肺腹部神经其他眼科右眼裸眼视力矫正视力矫正度数签名：左眼裸眼视力矫正视力矫正度数色觉□正常□色弱□色盲□单色识别能力异常医师意见签名：病史眼病应征公民体格检查表报告单粘贴处耳鼻咽喉科听 力右耳m 左耳m 嗅觉□正常□迟钝□丧失签名：病 史医师意见签名：耳鼻咽喉耳气压功能鼓膜情况口腔科龋齿牙周炎咬牙医师意见签名：缺齿牙列不齐其他实验室检查血常规签名：ALT CR UREA HBsAg HIV 抗体尿常规尿沉渣镜检尿毒品尿 HCG （血清 HCG）粪便常规土兵职业基本适应性检测机检结果类型数学能力S T P C Dit Net Set Dev Imp Ant 言语能力S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S10 机检签名纸笔测验结论及签名结构性访谈结论及签名情境测验结论及签名综合结论签名：应征公民体格检查表胸部 X线医师意见签名：心电图医师意见签名：腹部 B超医师意见签名：妇科 B超妇科病史医师意见签名：疾病月 经 史初潮末次月经主检医师意见主检医师签名：年月日体格结果及结论县(市、区 )人民政府征兵办公室体检专用章年月日备注应征公民体格检查表编号：应 征 公 民 体 格 检 查 表姓名国防部征兵办公室制
