1下载后可任意编辑 2024 年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委 2024 年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院 2024 年医疗质量管理和持续改进方案 。一、健全完善医院质量管理体系（一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。主任委员：略副主任委员：略（二）医疗质量控制科科 长：略干 事：略工作职责：1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗法律规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报；4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。6.根据三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实， 全力以赴通过三甲复审。7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30 天、择期手术术前≧3 天、费用≧3 万、非计划重返手术、15 日、30 日再住院、危险值病历。对病历书写的法律规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通沟通；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作；8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进；9.制作临床科室9大记录本模板，法律规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。（三）科室医疗质量控制小组科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是12下载后可任意编辑科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临...
