辐 射 工 作 单 位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（2024 年度）单位名称： 潜江市乐水林纸科技开发股份有限公司 （盖章）编制日期： 2024 年 01 月 潜江市环境保护局制下载后可任意编辑编写说明1、年度评估报告由辐射工作单位负责编写，是对本单位一年中放射性同位素与射线装置安全和防护状况的全面评估。2、评估报告一式三份，每年 1 月 31 日前上报。省、市环保部门和辐射工作单位各一份。3、评估报告编写内容和所附材料应为打印、复印或扫描。表格填写空间不够，可根据情况调整大小或附页。4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位涉及到的内容，没有的可不要。如：辐射安全许可证中种类和范围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需填写“射线装置台账”，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。5、年度评估报告中“十七、辐射安全与防护年度监测报告”必须附由有资质单位出具的监测报告。1一、辐射安全许可证2下载后可任意编辑辐射安全许可证（正本）复印件粘 贴 处3下载后可任意编辑一、辐射安全许可证4下载后可任意编辑辐射安全许可证（副本）复印件粘 贴 处5下载后可任意编辑二、企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）6下载后可任意编辑企业法人营业执照（正本）或事业单位法人证书（正本）复印件粘 贴 处7下载后可任意编辑三、法定代表人身份证复印件8下载后可任意编辑法定代表人身份证复印件粘 贴 处（加盖本单位公章）四、联系方式9下载后可任意编辑单位名称潜江市乐水林纸科技开发股份有限公司单位地址潜江市后湖管理区西城路 29 号统一社会信用代码91429005757042034G法 定代表人姓 名蔡炜职务执行总经理固定电话0728-6743811移动电话13972619771传 真辐射安全与防护管理机构及负责人机构名称潜江市辐射环境管理站负责人姓 名职务固定电话0728-6247046移动电话传 真0728-6247046专职辐射安全与防护管理人员（联系人）姓 名王清山职务仪表主管所在部门仪表车间学历大学固定电话0728-6745339移动电话13807221576传 真0728-6745316电子信箱qjlslz@163.com通讯地址潜江市后湖管理区西城路 29 号邮 编433115五、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员情况汇总放射源数量Ⅰ 类Ⅱ 类Ⅲ 类Ⅳ 类Ⅴ 类合计√2非密封放射性物质工作场所等级（在相应等级下打甲级乙级丙级丙级以下√10下载后可任意编辑√）射线装置数量...
