南康区中医院 新技术、新项目申报表 项目名称 申请科室 申报负责人 申报日期 南康区中医院制 填 写 说 明 •本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实填报本表。 •项目名称一项应填写符合ICD-10的标准化全称。 •如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 •申报科室应如实填写，不够可另附页。 •本表一式两份，一份由科室留存，一份由医务科留存。 南 康 区 中 医 院 新 技 术 申 请 表 科 室 申请日期 批准日期 实施 日期 项目 名称 性 质 （√） 1 、填补国内空白 2 、填补省内空白 3 、填补市内空白 √填补院内空白 关键词 项目完成人 技术原理 （包括技术方面所采用仪器设备及技术的先进性、科学性等） 本项目国内、外、省内及县内状况，关键问题及价值 （包括该项技术应用时间、范围、经济性等） 可行性论证报告 技术项目风险性 技术、项目防范措施及应急预案 学科、人员及设备、设施条件 申请开展该项新技术的科室的承诺 科室负责人签名： 年 月 日 六、需提供的材料 1 .知情同意书。 2 .国内外、省内、县内有关该项技术研究和使用情况的检索报告及技术材料。 3 .如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 申请科室意见： 科主任签名 年 月 日 伦理管理委员会审核意见： 委员会主任签名： 年 月 日 医务科审核意见： 医务科科长签名： 年 月 日 院领导审核意见： 院领导签名： 年 月 日 南康区中医院新技术、新项目 全程追踪管理表 新技术新项目名称 申报科室 项目负责人 申报日期： 年 月 日 实施时间： 年 月 日 实施方法及内容 目 前 情 况 新技术新项目的医疗安全性 很好 好 一般 差 新技术新项目的医疗质量 很好 好 一般 差 完 成 病 例 数 住院号 姓名 性别 年龄 疗效 费用 存在问题 改进措施 评价指标 评价结果 填报时间： 年 月 日 南康区中医院 新技术、新项目转为成熟技术申请表 项目名称 起始时间 已实施时间 个月 申请科室 申请日期 负责人 职称 职务 填补空白 国家级 省级 县级 院级 实施例数 安全性 成功例数 实施例数 成功率 未能成功原因 并发症及处理 科室意见 （安全性、临床效果与经济效应） 签字： 医 务科审核意见 主 管 业 务院长意见 备注
