海船船员健康检查表 Seafarers Medical Ex amination Form 姓名/ Name： 性别/ Sex： 任职岗位/Rank： 出生日期/Date of Birth： 国籍/Nationality: 身份证号码/护照号码 ID No. / Passport No.： 联系电话/Tel. No.： 新签发健康证书号码 Number of new medical certificate: 图B.1 体检须知： 1．体检应在海事管理机构认可的海船船员健康体检机构进行。 2．体检者应携带有效的身份证件。 3．体检前两天禁止饮酒，体检前一天晚8 点后禁止饮食。 4．海船船员健康检查必须按照本表所列项目进行，不得减项。主检医师填写检查结果要规范，结论栏要如实写明“合格”、“不合格”；如有限制，请列明；如不合格，简要说明原因。 5．血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X 线检查、心电图为基本检查项目，体检医师根据实际健康检查情况可增加特殊检查。 6. 超声波检查仅限于有症状或病史者，或者年满40 岁的男性和年满35 岁的女性。 7. 有船员职业限制和禁忌证症状的需进行相关检查。 8． 腹部超声波检查项目包括肝、胆、胰、脾、双肾，妇科超声波检查项目包括子宫、双侧附件。 9. 健康检查表应附血常规、尿常规、肝功能、血糖、血型、胸部X 光检查、心电图、超声波检查、听力检查报告，餐饮服务船员还应附大便细菌培养检验报告；“主检医师签名”栏内必须经相应的医师签名，船员健康体检机构必须盖公章，否则无效。 10．海船船员健康体检机构、船员服务机构、船员用人单位、海事管理机构应对船员医学隐私予以保护。 11．船员应向海船船员健康体检机构提供真实的医学信息。 图B.2 海船船员健康检查记录 检查日期： 年 月 日 1.是否有下列情况：有 ∨ 没有× 1.1 眼科疾病/视力障碍 □ 1.17 睡眠障碍 □ 1.2 高血压 □ 1.18 吸烟史 □ 1.3 心脏/血管疾病 □ 1.19 手术史 □ 1.4 心脏手术 □ 1.20 晕厥史 □ 1.5 静脉系统疾病 □ 1.21 昏迷史 □ 1.6 肺部疾病 □ 1.22 精神系统疾病 □ 1.7 血液病 □ 1.23 抑郁症 □ 1.8 糖尿病/甲状腺疾病 □ 1.24 自杀倾向 □ 1.9 消化系统疾病 □ 1.25 记忆障碍 □ 1.10 泌尿系统疾病 □ 1.26 平衡障碍 □ 1.11 皮肤病 □ 1.27 严重头痛 □ 1.12 过敏性疾病 □ 1.28 五官疾病 □ 1.13 传染病 □ 1.29 骨折、关节脱位 □ 1.14 疝气 □ 1.30 肿瘤 □ 1.15 生殖系...
