建筑施工排放污染物申报登记表工 程 项 目 名 称：建 设 单 位：（盖章）施 工 单 位：（盖章）申 报 登 记 号：深圳市人居环境委员会深圳市建筑施工排放污染物申报登记表建设单位和施工单位概况1、施工单位名称2、负责人电话3、建设单位名称4、负责人电话5、施工单位法人代表电话6、环保联系人电话7、通讯地址（邮寄接收排污费发票地址）8、工程项目名称9、工程项目地址10、占地面积平方米11、建筑面积平方米12、工地类型□ 建筑工地□ 市政工地□ 拆迁工地13、项目概况14、项目地址经度15、项目地址纬度16、环评批复时间年月日17 、施工许可 证（合 同 ）开工时间年月日18 、实际 开 工时间年月日19、是否为环评报告书项目□是□否20、工程竣工时间年月日施工阶段情况21、施工阶段22、施工机械23、施工规模24、本单位承包工程量占该阶段总工程量%（该项填写栏需甲方签字、盖章
）签字（盖章）年月日25、废水用水量（吨 /月）废水排放量（吨 /月）污染物名称排放浓度（毫克/升）排放量（千克）是否已建沉砂池并正常使用悬浮物□是□否26、废气监测数据申报污染物名称浓度（毫克 /平米）排放量（千克）扬 尘扬尘物建筑面积 /施工 场 地 面 积（万平方米）扬 尘 控 制 措 施 落 实 情 况扬 尘 控 制 措 施可控排放量排放系数P 代码措施达标排放系数是否建筑工地或道路硬化管理P11料衡算申报市政工地边界围挡P12裸露地面覆盖P13易扬尘物料覆盖P14运输车辆密闭P2运输车辆机械冲洗装置P3运输车辆简易冲洗装置P3拆迁工地喷水P16边界围挡、防尘布P17其他措施P18基本排放量排放系数可控排放量总排放系数扬尘排放量总系数扬尘排放量合计（吨 /月）噪声27、场界噪声监测值dB（A）昼夜28、边界长度超过 100 米是否有二处及二处以上噪声超标□是□否31、施 工 场 地 平 面
