2007年IDSA/ATS成人CAP诊治指南2006年中华医学会CAP指南解读山西医科大学第一医院呼吸科许建英中华医学会呼吸病学分会于2006年制定了我国的CAP诊治新指南。根据我国的研究结果，并结合国外CAP诊治的最新研究进展。2007年美国感染病学会和美国胸科学会成立联合委员会(IDSA/ATS),共同制定了新的社区获得性肺炎(CAP)诊治指南。重视权威学会的指南更新、解读指南并及时与临床实践相结合是十分必要的。同时也强调，任何一个国际性指南的应用都需结合局域特征，尤其与微生物和抗感染治疗相关的指南，本地区微生物流行和药敏状况是重要的诊治依据，国际性指南临床应用只作为参考较为合适。指南中患者分类IDSA/ATSIDSA/ATS中华医学会中华医学会1.门诊患者•既往体健且前3个月未使用抗生素•有合并症、免疫抑制状态、前3个月使用过抗生素•大环内酯高耐药性肺链感染率高（＞25％）2.住院非ICU3.住院ICU患者1.青壮年、无基础疾病患者2.老年人或有基础疾病患者3.住院非ICU患者4.住院ICU患者•有铜绿假单胞菌感染危险•无铜绿假单胞菌感染危险CAP常见致病原IDSA/ATS和我国指南均指出,无论是门诊还是住院CAP患者最常见的致病细菌都是肺炎链球菌。IDSA/ATS指南指出,门诊患者的常见病原体还包括肺炎支原体和流感嗜血杆菌等;住院非ICU患者则包括肺炎支原体和肺炎衣原体等;而住院ICU患者还包括金黄色葡萄球菌和军团菌属等。近年来由于非典型病原体的不断检出,肺炎支原体和肺炎衣原体在CAP中已占重要地位。IDSA/ATS指南指出,近年来肺炎链球菌对大环内酯类的耐药率持续上升。我国指南也指出,成人CAP中肺炎链球菌对青霉素不敏感率(包括中介与耐药)在20%左右,而对大环内酯类耐药率普遍在60%以上,且多呈高水平耐药,耐药肺炎链球菌(DRSP)问题值得关注。已有数据显示,DRSP对大环内酯类和老喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星)的耐药将导致临床治疗失败。迄今为止仅有少数肺炎链球菌对新喹诺酮类药物(莫西沙星和吉米沙星)耐药的报告。研究显示,应用强力抗肺炎链球菌药物(如莫西沙星)可稳定甚至降低DRSP发生率。IDSA/ATS指南在DRSP易感患者中推荐使用高敏感抗菌药物。CAP抗菌药物治疗原则IDSA/ATS指南推荐:根据患者病情严重程度进行分级的经验性抗菌治疗，尤其强调对重症CAP的联合用药。研究表明，CAP中有相当一部分为混合感染,因此对重症患者不推荐针对某单一病原体进行经验性治疗。为防止细菌耐药和提高治愈率,应使用更强效的抗菌药物组合。由于存在基础疾病或最近应用过抗菌药物而增加了DRSP和G-杆菌感染的可能性，IDSA/ATS指南首先推荐用呼吸喹诺酮类，而不是以往指南中推荐的大环内酯或喹诺酮类；其次可选择β内酰胺类联合大环内酯类。既往的研究表明,上述疗法比单用β内酰胺类的病死率低，说明覆盖非典型病原体的抗菌药物疗效更佳。CAP非ICU住院患者IDSA/ATS指南也提到应联合应用抗菌药物以达到同时覆盖肺炎链球菌和军团菌的目的。因此CAP初始经验治疗应覆盖非典型病原体。住院ICU患者大环内酯类治疗CAP主要的优势是可覆盖非典型病原体。但由于肺炎链球菌在我国已出现严重的大环内酯类耐药问题,因此单用该类药物治疗CAP受到限制。IDSA/ATS指南指出,在门诊患者中仅推荐既往体健且前3个月未使用过抗菌药物的患者单用大环内酯类,而对于明显存在DRSP易感因素的患者,不推荐单独应用。关于大环内酯类对于住院患者,推荐使用大环内酯类联合其他药物,重症CAP患者更要强调联合治疗。此外，在大环内酯类高水平耐药(MIC≥16μg/ml)肺炎链球菌发生率>25%的地区，建议首选呼吸喹诺酮类,次选β内酰胺类联合大环内酯类。我国指南亦指出，在疑似肺炎链球菌所致CAP时不宜单用大环内酯类，仅推荐在青壮年无基础疾病患者中单用。关于左氧氟沙星的推荐剂量值得注意的是,国外左氧氟沙星推荐剂量为750mg,剂量较前增加,主要原因是肺炎链球菌对左氧氟沙星的耐药增加。考虑到国内患者对750mg左氧氟沙星的耐受问题,使用该药时应引起注意(表1)。静脉或口服序贯疗法如果患者血流动力学稳定、临床改善，有功能正常的胃肠道消化吸收功能时，可以由静脉给药改为口服给药。一旦患...
