下载后可任意编辑上市公司实施股权激励计划期权自主行权申请书公司名称证券简称证券代码激励方式□限制性股票□期权□股票来源股票数量授予价格期权数量期权简称期权代码自主行权批次起止日期主办证券公司结算备付金账号授予对象申报材料1、上市公司股权激励计划期权自主行权申请书；2、上市公司股权激励信息一览表及上市公司股权激励（期权登记 /行权/过户）明细表；3、经公告的上市公司股权激励计划；4、加盖上市公司公章的营业执照复印件；加盖上市公司公章的法定代表人证明书、法定代表人授权委托书、法人、经办人有效身份证明文件及复印件；5、签订《股权激励股票期权自主行权登记结算服务协议》；6、如代扣税，则需要报备当地税局的《股票期权激励对象自主行权扣税方案；7、行权专用资金交收账户开立申请表；8、如股权激励计划期权数量及行权价调整的，还需出具调整说明、调整公告及律师意见书。上市公司声明我司股权激励计划已经中国证监会核准并经我司股东大会审核通过，现申请_____________________，数量共计 (股/份)，请贵公司根据明细内容予以办理。我公司承诺所提供的股权激励计划登记申请材料真实、准确、完整、合法，因提供申请材料有误而产生的一切法律责任由我公司承担。股份有限公司年 月 日
