RCA和LCX同时闭塞，梗死相关血管的确定与诊治第150医院心血管内科卜建学病例介绍患者男性，44岁。因“间断胸闷3天，加重伴持续胸痛7小时”入院。既往身体健康，无高血压、糖尿病等病史。体格检查血压98/61mmHg,口唇无紫，双肺未闻及未见明显干湿啰音。心率65次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音及心包摩擦音。辅助检查入科后查血常规:白细胞14.20×109/L，血小板计数245×109/L；肌酸激酶978U/L，肌酸激酶同工酶162U/L；其余肝功、肾功、血糖、血脂、生化、PT、FB、传染四项均正常。心脏超声左房大，室间隔及左室各壁普遍增厚；瓣口至低位乳头肌水平，后壁、下壁运动搏幅略减低；主动脉硬化、左室舒张功能减低，收缩功能正常，三尖瓣少量返流。心电图提示：窦性心律、急性下壁心肌梗死（见图1）。急性下壁心肌梗死诊断标准1、持续胸痛＞30分钟；2、Ⅱ、Ⅲ、aVF3个导联中至少两个导联ST段↑＞0.05mV。3、发病6h后血清心肌酶（CK-MB）升高至正常的2倍以上。入院诊断•冠状动脉粥样硬化性心脏病•急性下壁心肌梗死•心律失常•室性过早搏动•心功能Ⅱ级造影示冠脉造影结果冠脉造影示：左冠LM开口狭窄约40%；LAD近、中段弥漫性狭窄，最重处约90％，D1近段弥漫性狭窄，最重处约90％；LCX近段闭塞；第一钝缘支近段狭窄95%。RCA近、中段弥漫性狭窄，最重处约80％伴中段闭塞。造影分析1、罪犯血管？单支（RCA或LCX）？双支（RCA合并LCX）？2、如何判断？根据心电图？冠脉造影？或其他？梗死相关动脉(IRA)的判定标准目前国内外IRA依据心电图变化、冠状动脉造影及心室造影结果确定。(1)官腔完全闭塞或狭窄程度≥70%，或者(2)造影结果证实狭窄部位有充盈缺损征象、狭窄局部造影剂滞留或血栓负荷等。对于同时存在两支血管闭塞者，IRA可根据左心室室壁运动异常或者闭塞动脉的侧支循环以及介入治疗过程中的斑块特性来确定。据统计，急性下壁心肌梗死由RCA或LCX急性闭塞所致，RCA与LCX闭塞的比例为2.2︰1~7.0︰1，平均3.9︰1。下壁心肌梗死相关动脉的判断一、血液供应：由于下壁心肌的血液供应主要来自后降支，根据后降支起源于RCA或LCX的不同，心肌血液供应分为右冠优势型、均衡型、左冠优势型，其中右冠优势型最为多见。另外，还有极少数LAD发育过长，绕过心尖供应左室下壁1/3以上心肌，闭塞后也引起下壁MI，所以下壁心肌IRA可以是RCA、LCX、LAD三者中的任何一个或多个。二、目前国内外已有多个研究结果可以为准确判定下壁心肌IRA提供依据。RCA和LCX的鉴别：如ST段压低Ⅰ＜aVL提示RCA为IRA；ST段抬高Ⅱ＜Ⅲ时提示RCA为IRA,反之LCX为IRA；aVL导联S/R＞1：3提示RCA闭塞，S/R≤1：3提示LCX闭塞。此外，MI超级期T波改变也可作为判定下壁心肌IRA的依据，T波幅度Ⅲ≥Ⅱ提示RCA闭塞，Ⅲ＜Ⅱ提示LCX闭塞。国内研究1.高润霖等研究分析发现，Ⅰ、aVL导联ST段压低提示RCA闭塞，ST段在等电位线或轻度抬高则提示LCX闭塞，而且RCA相关下壁MI的闭塞部位多发生在第一右心室支以远，LCX相关下壁MI的闭塞部位均在钝缘支发出前。2.周玉杰等的研究认为IRA无论是RCA或是LCX,aVL导联ST段都存在不同程度的压低并且压低幅度均＞Ⅰ导联，因此对判定IRA没有意义；Ⅰ导联ST段改变却可以作为判定IRA的一个指标，ST段抬高多是RCA闭塞。另外，aVL导联S/R＞1：3及ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ可以准确预测RCA相关下壁心肌梗死。国外研究1.Fiol等提出RCA判定的三步法第一步，观察I导联ST的变化，ST段压低提示IRA为RCA,ST段抬高为LCX;第二步，ST段抬高Ⅲ＞Ⅱ提示RCA为IRA，反之为LCX;第三步，在某些情况下往往还需要进行第三步的观察，即根据Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高的幅度之和与V1～V3导联ST段压低的幅度之和的比值，比值＞1时，提示IRA为LCX,当比值≤1时，提示RCA为IRA。该方案将原来孤立的指标联系起来，具有较高的预测价值，其判断RCA和LCX作为IRA的敏感性和特异性分别为96%、38%和42%、96%。2.Tierala等在Fiol等的基础上提出更新预测方案,该方案其对RCA和LCX预测的敏感性和特异性分别为96%、56%和64%、96%。至少2个下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）ST段抬高ST段抬高Ⅱ≥ⅢV1导联ST段抬高左回旋支V1导联ST段基线水平，V2导联ST段压低ST段...
