病毒性脑膜病毒性脑膜脑炎脑炎2011年9月8日一般资料一般资料姓名：姓名：xxxxxx性别：女性别：女年龄：年龄：1111岁职业：学岁职业：学生生医疗费用的支付形式：自费医疗费用的支付形式：自费入院时间：入院时间：2011.08.152011.08.15资料来源：患儿母亲资料来源：患儿母亲可靠情度：基本可靠可靠情度：基本可靠主诉主诉发热、头痛、发热、头痛、抽抽搐搐1212天，天，伴神志伴神志改变改变1010天天现病现病史史患儿患儿1212天前无明显诱因出现头痛，持续性；伴天前无明显诱因出现头痛，持续性；伴发热，体温最高发热，体温最高39.5℃39.5℃；有呕吐，无头晕；无咳；有呕吐，无头晕；无咳嗽，无气促、呼吸困难；伴发作性肢体嗽，无气促、呼吸困难；伴发作性肢体抽搐抽搐，，意识意识丧失丧失，，牙关紧闭牙关紧闭，，双眼上翻双眼上翻，，大小便失禁大小便失禁，持续约，持续约十几分钟。十天前开始出现十几分钟。十天前开始出现神志障碍神志障碍，间中讲胡话，间中讲胡话，伴发热，，伴发热，39℃39℃。与当地医院行头颅。与当地医院行头颅CTCT示“脑示“脑膜脑炎”；膜脑炎”；脑脊液“脑脊液“pandy(++),WBCpandy(++),WBC：：420x10^6/L420x10^6/L””；；现病史现病史•六天前出现呕吐，为咖啡色内容物，潜血六天前出现呕吐，为咖啡色内容物，潜血试验示“试验示“++++”++++”，诊断为“，诊断为“1.1.颅内感染颅内感染;2.;2.上消化道出血。”为求进一步诊治转上消化道出血。”为求进一步诊治转至我院，来我科住院治疗。生命体征：至我院，来我科住院治疗。生命体征：TT：：37.7℃37.7℃，，P:104P:104次次//分，分，RR：：2020次次//分，分，BpBp：：107/74mmHg,Wt107/74mmHg,Wt：：23Kg23Kg。。神志不清神志不清，可叫醒，但无对答，，可叫醒，但无对答，精精神差神差，，淡漠淡漠。自主体位，查体不合作。。自主体位，查体不合作。既往史既往史：：既往体健，按既往体健，按期进行预防接种。期进行预防接种。家族史家族史：：父母体健，否父母体健，否认近亲婚配，否认有家认近亲婚配，否认有家族性遗传病史族性遗传病史心理社会史心理社会史家庭关系家庭关系和睦，同学关系、和睦，同学关系、病友关系良好。病友关系良好。体格检查体格检查•T:37.7℃T:37.7℃，，P:104P:104次次//分，分，R:20R:20次次//分分，，Bp:107/74mmHgBp:107/74mmHg，，Wt:23KgWt:23Kg。。神志神志不清可叫醒，但无对答，精神差，淡漠不清可叫醒，但无对答，精神差，淡漠。。自主体位，查体不合作。颈稍硬，布氏征自主体位，查体不合作。颈稍硬，布氏征及克氏征阴性；双侧瞳孔约及克氏征阴性；双侧瞳孔约4mm4mm，对光，对光反射灵敏。咽喉稍红，舌苔厚、白腻。双反射灵敏。咽喉稍红，舌苔厚、白腻。双肺听诊未闻及干湿性啰音。心律齐，无杂肺听诊未闻及干湿性啰音。心律齐，无杂音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大，未口音。腹平软，肝脾肋下未触及肿大，未口及腹部包块，肠鸣音及腹部包块，肠鸣音55次次//分。四肢肌力、分。四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病理征阴性肌张力正常。生理反射存在，病理征阴性。。辅助检查辅助检查•头颅头颅MRIMRI增增强强+MRS+MRS报告（报告（8-8-2424））::颅内病变，颅内病变，结合结合MRSMRS改变，考改变，考虑病毒性脑炎可能虑病毒性脑炎可能性大性大•脑脊液常规脑脊液常规（（8-268-26））::白细胞计数白细胞计数::22*10^6/L22*10^6/L化验检查化验检查•生化急诊八项生化急诊八项(7-27)(7-27)：：GLUCGLUC16.56mmol/LBUN6.7mmol/LCO2-16.56mmol/LBUN6.7mmol/LCO2-CP28.5mmol/LCREA38Ummol/LNACP28.5mmol/LCREA38Ummol/LNA127.6mmol/LK4.2mmol/LCL127.6mmol/LK4.2mmol/LCL92.3mmol/LCA2.19mmol/L92.3mmol/LCA2.19mmol/L•链球菌感染指标链球菌感染指标::抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素0.509IU/0.509IU/mlml•全血常规：全血常规：WBC:7.75*10^9/LREC:3.84WBC:7.75*10^9/LREC:3.84HGB:116HCT:0.36HCV:94.9HGB:116HCT:0.36HCV:94.9MCH:30.2MCHC:90PLT:286*10^9/LMCH:30.2MCHC:90PLT:286*10^9/L护理诊断护理诊断体温过高与病毒血症及体温过高与病毒血症及脑...
