肝性脑病Hepaticencephalopathy1.概念、分类、分期肝性脑病（hepaticencephalopathy）：严重肝病时继发的神经精神综合征。晚期肝硬化为其最常见病因其次为急性重症肝炎肝性脑病内源性：病毒性、中毒性、药物性肝炎外源性：门脉性、血吸虫性肝硬化发病原因急性慢性发病缓急一期前驱期二期昏迷前期三期昏睡期四期昏迷期?氨中毒学说假性神经递质学说血浆氨基酸失衡学说GABA学说其他2.发病机制2-1.氨中毒学说（ammoniaintoxicationhypothesis）肝功能障碍脑功能障碍氨升高氨中毒学说1.为什么会升高？2.怎样引起脑病？氨的来源：肠道吸收的氨组织氨基酸和胺分解产氨氨的去路：合成尿素2-1-1.血氨升高机制血氨∝产生的氨－清除的氨正常值：不超过59umol/L（1）氨的清除减少肝脏鸟氨酸循环障碍代谢障碍，能量供应不足，肝内鸟氨酸循环酶系统和基质缺失，鸟氨酸循环障碍侧枝循环建立，部分氨绕过肝直接进入血循环（2）氨产生增多：主要由肠道产氨氨基酸经细菌的氨基酸氧化酶催化产生氨增多肠道细菌活跃，氨基酸氧化酶增多消化功能低下，蛋白潴留，肠内氨基酸增多合并上消化道出血，肠内血液蛋白增多尿素经细菌的尿素酶催化产生氨增多肝病晚期合并肾功能障碍，尿素排出减少，肠内尿素增多NH3+H+↔NH4+乳果糖震颤、躁动，肌肉组织分解增强，肌肉产氨增多2-1-2.氨对脑的毒性作用（1）干扰脑细胞能量代谢α-酮戊二酸＋NH3谷氨酸NADHNAD＋谷氨酰胺ATPADP＋NH3bcda.抑制丙酮酸脱羧酶b.消耗α-酮戊二酸c.消耗NADHd.直接消耗ATPabc＋NH3谷氨酸NADHNAD＋谷氨酰胺ATPADP＋NH3d＋NH3谷氨酸谷氨酰胺＋NH3γ-氨基丁酸＋胆碱乙酰胆碱（2）改变脑内神经递质a.兴奋性递质减少：乙酰胆碱谷氨酸b.抑制性递质增多：谷氨酰胺γ-氨基丁酸（3）影响神经细胞膜电位竞争钾离子干扰Na＋-K＋-ATP酶电生理异常2-2.假性神经递质学说（falseneurotransmitterhypothesis）假性神经递质：当肝功能障碍时，脑内产生的结构与正常神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）十分相似但效能却只有正常神经递质1/10的一类胺类物质，如苯乙醇胺和羟苯乙醇胺。肝内氧化解毒肝脏苯乙胺酪胺血液蛋白质苯丙氨酸酪氨酸苯乙胺酪胺肠道苯乙醇胺羟苯乙醇胺苯乙胺酪胺脑内维持清醒状态维持协调运动锥体外系脑干网状结构真性神经递质假性神经递质昏睡、昏迷扑翼样震颤2-3.血浆氨基酸失衡学说（plasmaaminoacidimbalancehypothesis）胰高血糖素胰岛素灭活分解芳香族氨基酸支链氨基酸降解糖异生肌肉摄取芳香族氨酸脱羧酶多巴胺去甲肾上腺素苯乙胺苯乙醇胺β-羟化酶酪胺羟苯乙醇胺5-羟色氨酸5-羟色胺色氨酸色氨酸羟化酶多巴酪氨酸羟化酶苯丙氨酸酪氨酸苯丙氨酸羟化酶多巴氨β-羟化酶β-羟化酶多巴氨脱羧酶2-4.γ-氨基丁酸学说（γ-aminobutyricacidhypothesis）消化功能低下，蛋白潴留，肠内氨基酸增多肝代谢功能障碍，γ-氨基丁酸分解减少合并上消化道出血，肠内血液蛋白增多γ-氨基丁酸通过侧枝循环绕过肝脏进入血循环血脑屏障通透性增加，γ-氨基丁酸进入脑内增多抑制性神经递质2-5.其他硫醇脂肪酸酚3.诱因上消化道出血过量进食蛋白质便秘感染水、电解质、酸碱平衡紊乱止痛、镇静、麻醉药4.防治原则防止诱因降低血氨其他肝移植5.小结：氨中毒假性神经递质血浆氨基酸失衡GABA其他干扰能量代谢改变神经递质影响膜电位诱因
