病历书写规范、病历书写规范、要求要求一、病历首页：一、病历首页：11、诊断名称须全称、诊断名称须全称22、口项没有可填内容的填写“——”、口项没有可填内容的填写“——”33、医院感染或过敏上史用“无”、医院感染或过敏上史用“无”44、要求、要求2424小时内完成小时内完成55、逐项填写，不遗漏、逐项填写，不遗漏资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、入院病史（完整病史、入院录）二、入院病史（完整病史、入院录）11、一般情况内容准确、无缺项、一般情况内容准确、无缺项22、主诉≤、主诉≤2020字，患者就诊的主要症状（或体征）字，患者就诊的主要症状（或体征）及持续及持续时间。时间。33、现病史应围绕主诉描述发病全过程，包括：、现病史应围绕主诉描述发病全过程，包括：起病情况与患病时间起病情况与患病时间主要症状主要症状病因与诱因病因与诱因病情的演变病情的演变伴随症状伴随症状与本病有鉴别意义的阴与本病有鉴别意义的阴性症状性症状诊治经过诊治经过发病后精神、食欲、体发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无重、睡眠及大小便有无异常情况异常情况资料仅供参考,不当之处，请联系改正。44、既往史指患者过去的健康和疾病情况、既往史指患者过去的健康和疾病情况55、个人史婚姻（婚育）史、烟酒史、个人史婚姻（婚育）史、烟酒史66、家族史、家族史77、体格检查生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写、体格检查生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。88、本科情况围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写，、本科情况围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写，应简明扼要描述。应简明扼要描述。99、辅助检查日期、外院名称、辅助检查日期、外院名称。。1010、最后诊断（、最后诊断（2007-10-302007-10-30）初步诊断）初步诊断要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描史描述要一致，上级医师签全名、红笔修述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修改、如修改改66处以上应重新书写。处以上应重新书写。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、首次病程录三、首次病程录指患者入院后医师书写的第一次病程记录，指患者入院后医师书写的第一次病程记录，88小时小时内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：别诊断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：2007.10.3092007.10.309：：3030首次病程录首次病程录四、日常病程记录四、日常病程记录首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：2007.10.302007.10.30××××××××××××××××××××××病重至少病重至少22天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记录，时间具体到分钟。稳定期录，时间具体到分钟。稳定期55天一次。天一次。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、上级医师查房录五、上级医师查房录主治医师主治医师4848小时内完成，主任医师一周内完小时内完成，主任医师一周内完成，格式如：成，格式如：2007.10.30×××2007.10.30×××主治医师查房录主治医师查房录2007.10.30×××2007.10.30×××主任医师查房录主任医师查房录六、阶段小结六、阶段小结每月一次、≤每月一次、≤3131天，转科记录天，转科记录（交接班）（交接班）可代替阶段小结，可代替阶段小结，格式如：格式如：2007.10.302007.10.30阶段小结阶段小结姓名性别年龄姓名性别年龄入院日期：入院日期：入院诊断：入院诊断：目前诊断：目前诊断：治疗经过：治疗经过：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、出院记录七、出院记录指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应指医师对患者此次住院期间诊...
