病历书写规范要求VIP免费

病历书写规范、病历书写规范、要求要求一、病历首页：一、病历首页：11、诊断名称须全称、诊断名称须全称22、口项没有可填内容的填写“——”、口项没有可填内容的填写“——”33、医院感染或过敏上史用“无”、医院感染或过敏上史用“无”44、要求、要求2424小时内完成小时内完成55、逐项填写，不遗漏、逐项填写，不遗漏资料仅供参考,不当之处，请联系改正。二、入院病史（完整病史、入院录）二、入院病史（完整病史、入院录）11、一般情况内容准确、无缺项、一般情况内容准确、无缺项22、主诉≤、主诉≤2020字，患者就诊的主要症状（或体征）字，患者就诊的主要症状（或体征）及持续及持续时间。时间。33、现病史应围绕主诉描述发病全过程，包括：、现病史应围绕主诉描述发病全过程，包括：起病情况与患病时间起病情况与患病时间主要症状主要症状病因与诱因病因与诱因病情的演变病情的演变伴随症状伴随症状与本病有鉴别意义的阴与本病有鉴别意义的阴性症状性症状诊治经过诊治经过发病后精神、食欲、体发病后精神、食欲、体重、睡眠及大小便有无重、睡眠及大小便有无异常情况异常情况资料仅供参考,不当之处，请联系改正。44、既往史指患者过去的健康和疾病情况、既往史指患者过去的健康和疾病情况55、个人史婚姻（婚育）史、烟酒史、个人史婚姻（婚育）史、烟酒史66、家族史、家族史77、体格检查生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写、体格检查生命体征四项齐全，按照系统顺序进行书写内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、内容包括：一般健康情况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。预防接种史、手术外伤史、输血史、药敏史。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。88、本科情况围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写，、本科情况围绕初步诊断中的第一诊断，有重点书写，应简明扼要描述。应简明扼要描述。99、辅助检查日期、外院名称、辅助检查日期、外院名称。。1010、最后诊断（、最后诊断（2007-10-302007-10-30）初步诊断）初步诊断要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病要求：全称、主次分明、第一诊断与主诉、现病史描史描述要一致，上级医师签全名、红笔修述要一致，上级医师签全名、红笔修改、如修改、如修改改66处以上应重新书写。处以上应重新书写。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。三、首次病程录三、首次病程录指患者入院后医师书写的第一次病程记录，指患者入院后医师书写的第一次病程记录，88小时小时内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴内完成。内容包括：患者的一般情况、特点、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：别诊断、诊疗计划等。时间具体到分钟，格式如：2007.10.3092007.10.309：：3030首次病程录首次病程录四、日常病程记录四、日常病程记录首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：首先标明日期，另起一行记录具体内容，如：2007.10.302007.10.30××××××××××××××××××××××病重至少病重至少22天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记天记录一次，病危至少每天一次，有变化随时记录，时间具体到分钟。稳定期录，时间具体到分钟。稳定期55天一次。天一次。资料仅供参考,不当之处，请联系改正。五、上级医师查房录五、上级医师查房录主治医师主治医师4848小时内完成，主任医师一周内完小时内完成，主任医师一周内完成，格式如：成，格式如：2007.10.30×××2007.10.30×××主治医师查房录主治医师查房录2007.10.30×××2007.10.30×××主任医师查房录主任医师查房录六、阶段小结六、阶段小结每月一次、≤每月一次、≤3131天，转科记录天，转科记录（交接班）（交接班）可代替阶段小结，可代替阶段小结，格式如：格式如：2007.10.302007.10.30阶段小结阶段小结姓名性别年龄姓名性别年龄入院日期：入院日期：入院诊断：入院诊断：目前诊断：目前诊断：治疗经过：治疗经过：资料仅供参考,不当之处，请联系改正。七、出院记录七、出院记录指医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应指医师对患者此次住院期间诊...