临床（手术与非手术）科室质量安全管理与持续改进评价标准-完整版 项目 基本要求 缺陷内容 扣分 标准 得分 一、 质 量 管 理 （ 50 ） 1 、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③对重点质量问题未按 PDCA 循环开展有效质量管理活动 一 条 缺 陷 扣 5 分 2 、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容） ②自查不到位 ③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进 3 、每月召开 1 次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 4 、制定并实施全员质量培训计划 ①缺全员质量安全和业务培训 ②科室人员 2 人以上对质量管理要求不熟悉 二、 医 疗 规 范 （ 30 ） 1 、能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作 未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 一 条 缺 陷 扣 10 分 2 、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施 ①医师对原则和制度内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 三、 输 血 质 量 安 全 管 理 （ 3 0 ） 1 、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位 ①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规 ②未落实临床用血管理规范 一 条 缺 陷 扣 3 分 2 、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥ 9 0 ％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益 ①医师对《规范》内容不了解 ②未落实临床用血审核制度 ③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ④血液与...
