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精品文档。1欢迎下载浙江省中医院护理查房科室311 时间2018 年4月 22 日地点311 示教室主持人主查人被查人查房形式科内查房参加人员:护士长介绍: 护理查房的目的一:被查人:汇报病人情况及问题(一)病人的基本信息:患者,,男性,55 岁,已婚,无业,小学学历,自费病人。(二)简要病史:主诉+既往阳性病史 +入院阳性体征主诉: 发现双肾多发囊肿17 年余,腹胀半年。既往病史: 患者 17 余年前因 “腰痛 ”于当地医院就诊,考虑“多囊肾、肾结石”诊断,予手术处理肾结石,腰痛好转后出院,多囊肾未予特殊处理。12 余年前患者2 次因 “肾结石、输尿管结石”于当地医院就诊,均予手术治疗好转后出院。期间多次复查肾脏B超,双肾多发囊肿逐渐增大。2 年半前患者因肌酐升高,最高1400μmol/L (血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标。),于当地医院开始行血透治疗至今。半年余前患者出现腹胀,未予重视,近期感腹胀较前加重,以左侧为甚,昨日来我院就诊,查泌尿系CT示“双肾多发囊肿,部分复杂囊肿”,泌尿系B 超示 “右肾弥漫性病变(较大一处大小约3.6*3.7cm ),右肾多囊肾考虑;右肾内不均弱回声团(大小约3.5*3.6cm );左侧肾脏重度积水考虑(大小约19.2*12.8cm )”。2018-3-28收住入院,入院诊断: 1、多囊肾 CKD5期 维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、高血压 2 级 极高危。入院体征:T:36.5 ℃, P:95 次/ 分, R: 18 次/ 分, BP: 165/93mmHg,左肋下可及一长约20cm 肿块,无压痛反跳痛,肾区叩击痛(-),双下肢无明显水肿。(三)简要诊疗护理过程及辅助检查结果3-28 患者门诊拟“多囊肾左肾重度积水”收住肾内科,带入左上肢内瘘管,可扪及震颤,医嘱予血透行肾脏替代治疗,雷卡、曼新妥改善循环,络活喜5mgqd、替米沙坦80mgqd 降压,科罗迪补充氨基酸,法能预防骨质疏松,泮立苏护胃,力蜚能补血等,4-13 患者因肾脏囊肿须行手术治疗,转至泌尿科,治疗同前。4-15 医嘱予停止 万脉舒 治疗。4-17 患者全麻下行腹腔镜下左侧肾切除术,12:40返回病房,带回静脉镇痛泵、腹腔引流管 ,术后予安可欣、泮立苏、 苏灵 、乐加补液治疗, 16:30 静滴泮立苏自诉感寒战,全身发抖, T:37.8 ℃,医嘱予停止使用泮立苏,精品文档。2欢迎下载予林格补液治疗,地米5mg静推, 16:45 患者寒战缓解,感咳痰不易,予沐舒坦雾化治疗。17 点患者自...

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