精品文档。1欢迎下载浙江省中医院护理查房科室311 时间2018 年4月 22 日地点311 示教室主持人主查人被查人查房形式科内查房参加人员：护士长介绍： 护理查房的目的一：被查人：汇报病人情况及问题（一）病人的基本信息：患者，，男性，55 岁，已婚，无业，小学学历，自费病人。（二）简要病史：主诉+既往阳性病史 +入院阳性体征主诉： 发现双肾多发囊肿17 年余，腹胀半年。既往病史： 患者 17 余年前因 “腰痛 ”于当地医院就诊，考虑“多囊肾、肾结石”诊断，予手术处理肾结石，腰痛好转后出院，多囊肾未予特殊处理。12 余年前患者2 次因 “肾结石、输尿管结石”于当地医院就诊，均予手术治疗好转后出院。期间多次复查肾脏B超，双肾多发囊肿逐渐增大。2 年半前患者因肌酐升高，最高1400μmol/L （血肌酐随肾代偿能力的丧失呈进行性升高。肌酐清除率为肾囊肿较敏感的指标。），于当地医院开始行血透治疗至今。半年余前患者出现腹胀，未予重视，近期感腹胀较前加重，以左侧为甚，昨日来我院就诊，查泌尿系CT示“双肾多发囊肿，部分复杂囊肿”，泌尿系B 超示 “右肾弥漫性病变（较大一处大小约3.6*3.7cm ），右肾多囊肾考虑；右肾内不均弱回声团（大小约3.5*3.6cm ）；左侧肾脏重度积水考虑（大小约19.2*12.8cm ）”。2018-3-28收住入院，入院诊断： 1、多囊肾 CKD5期 维持性血透2、左侧肾脏重度积水3、高血压 2 级 极高危。入院体征：T：36.5 ℃， P：95 次/ 分， R： 18 次/ 分， BP： 165/93mmHg，左肋下可及一长约20cm 肿块，无压痛反跳痛，肾区叩击痛（－），双下肢无明显水肿。（三）简要诊疗护理过程及辅助检查结果3-28 患者门诊拟“多囊肾左肾重度积水”收住肾内科，带入左上肢内瘘管，可扪及震颤，医嘱予血透行肾脏替代治疗，雷卡、曼新妥改善循环，络活喜5mgqd、替米沙坦80mgqd 降压，科罗迪补充氨基酸，法能预防骨质疏松，泮立苏护胃，力蜚能补血等，4-13 患者因肾脏囊肿须行手术治疗，转至泌尿科，治疗同前。4-15 医嘱予停止 万脉舒 治疗。4-17 患者全麻下行腹腔镜下左侧肾切除术，12:40返回病房，带回静脉镇痛泵、腹腔引流管 ，术后予安可欣、泮立苏、 苏灵 、乐加补液治疗， 16:30 静滴泮立苏自诉感寒战，全身发抖， T：37.8 ℃，医嘱予停止使用泮立苏，精品文档。2欢迎下载予林格补液治疗，地米5mg静推， 16:45 患者寒战缓解，感咳痰不易，予沐舒坦雾化治疗。17 点患者自...
