编号： FB-HT-05021损害赔偿协议书 (标准版 ) Damage Compensation Agreement 编订：ｘ原创设计甲方： ________________________ 乙方： ________________________ 签订日期： _____年____月____日第2页/总4页原创合同系列编号 FB-HT-05021损害赔偿协议书 (标准版 )甲方： _______乙方：_____，_____，_____，_____，_____，_____。_____年 _____月 _____日 _____时 _____分 ， 梁_____驾驶小客车 （内乘王 _____、王_____）由西向东行至北京市 _____区_____与_____国道交叉口西 _____公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞， 造成王 _____抢救无效死亡。现梁 _____（甲方）与王 _____的六名近亲属（乙方）就王 _____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元（未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁_____支付给了王 _____的哥哥王 _____）。二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后____说明：本协议书适用于权利人明确其责任和义务的履行，阐明权利双方在期限内进行的事项，可用于电子版存档或实体印刷，使用时请详细阅读条款。第3页/总4页原创合同系列编号 FB-HT-05021日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：_______三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的方式、后果与甲方无关。四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、 任何理由就王 _____死亡一事向甲方要求其他任何费用。五、甲方履行汇款义务后， 就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。八、本协议为一次性终结处理协议。第4页/总4页原创合同系列编号 FB-HT-05021九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。甲方： ______乙方： ___________年_____月_____日请输入你的公司名字Original Design Co., Ltd
