编号: FB-HT-05021损害赔偿协议书 (标准版 ) Damage Compensation Agreement 编订:x原创设计甲方: ________________________ 乙方: ________________________ 签订日期: _____年____月____日第2页/总4页原创合同系列编号 FB-HT-05021损害赔偿协议书 (标准版 )甲方: _______乙方:_____,_____,_____,_____,_____,_____
_____年 _____月 _____日 _____时 _____分 , 梁_____驾驶小客车 (内乘王 _____、王_____)由西向东行至北京市 _____区_____与_____国道交叉口西 _____公里处时,车辆驶入路北侧与路树相撞, 造成王 _____抢救无效死亡
现梁 _____(甲方)与王 _____的六名近亲属(乙方)就王 _____死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费,丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁_____支付给了王 _____的哥哥王 _____)
二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后____说明:本协议书适用于权利人明确其责任和义务的履行,阐明权利双方在期限内进行的事项,可用于电子版存档或实体印刷,使用时请详细阅读条款
第3页/总4页原创合同系列编号 FB-HT-05021日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号
帐号为:_______三、上述费用支付给乙方六人后,由乙方六人内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无关
四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、 任何理由就王 _____死亡一事向甲方要求其他任何费用
五、甲方履行汇