LOGO骨科：李梦静骨科：李梦静骨科：李梦静骨科：李梦静LOGO目录护理不良事件的定义1护理不良事件的分类及分级2护理不良事件发生的相关原因4护理不良事件发生的人员特点5护理不良事件报告制度及流程6护理不良事件的影响3护理不良事件防范措施7护理不良事件分享8LOGO一、护理不良事件的定义护理不良事件：是指在护理过程中发生的，不在计划中，无法预计到的或通常不希望发生的事件，通常称为护理差错或事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以常用护理不良事件来进行表述。LOGO及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件坠床跌倒患者自杀烫伤管路滑脱用药错误压疮误吸包括患者在住院期间发生的：二、护理不良事件的分类LOGO0级：事件在执行前被制止；Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；三、护理不良事件的分级LOGOⅣ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理；Ⅴ级：永久性功能丧失；Ⅵ级：死亡。LOGO延长病人住院时间增加病人痛苦增加病人经济负担增加医院经济负担影响医院形象影响护理队伍形象四、发生不良事件的影响LOGO下例情况属于护理不良事件吗？第几级1)口服药错发，但及时发现及时发现，未造成后果。2)静脉注射或输液：药液渗漏药液渗漏，5cm<面积<10cm。3)留取标本：时间延误时间延误，但没影响检验结果。4)病人发生压疮：ⅡⅡ度压疮度压疮。5)执行医嘱：没及时执行，但及时发现及时发现，未造成后果。LOGO答案：1）口服药：错发，造成组织器官可愈性损害。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；LOGO答案：2)静脉注射或输液：药液渗漏，5cm<面积<10cmⅡ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；LOGO答案：3)血液标本：溶血，造成病人血液浪费，报告延时。Ⅱ级：轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理；LOGO答案：4)病人发生压疮：Ⅱ度压疮。Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理；LOGO答案：5)执行医嘱：没及时执行，影响治疗效果，延长疗程和住院时间。Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害；LOGO主要是与护理人员主要是与护理人员自身相关的因素自身相关的因素1、责任心不强，三查七对制度执行不到位3、工作经验不足5、护理质量考核不严格，奖罚力度不够2、专业理论及技能水平低下4、护理安全意识缺乏6、护理人力资源配置不足，工作繁忙四、引发不良事件的相关因素LOGO2012年度护理不良事件发生人员分布特点38%23%15%12%4%8%1-2年3-5年6-10年11年以上实习生其他五、护理不良事件发生人员分布特色LOGO2012年度护理不良事件分类占比情况31%8%25%13%11%9%3%用药错误非计划拔管漏做治疗针刺伤检查延误标本采集错误跌倒坠床六、不良事件分类占比情况LOGO1.护理部及各科室具备防范、处理护理过失及争议的预案，并不断修改完善。2.发生护理过失后，当事护理人员应立即报告护士长（组长或高年资护理人员）和当班医师，立即采取抢救措施，以减少和降低由于过失造成的不良后果。3.发生护理过失后，护士长在24小时内口头或电话向上级汇报，重大过失应立即汇报科主任、科护士长和护理部。向上级汇报后，填写“护理意外事件上报系统”，及时提交护理部，不得隐匿或不按时上报。如有隐匿，一经查实，除追究领导及当事人的责任外，加倍扣科室质量分。4.发生护理不良事件的有关记录、造成过失的药品和器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保留患者的标本，以备鉴定之用。5.护理不良事件发生后，按性质、情节、后果轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论，分析原因，吸取教训，做好质量改进。6.护理部每季度在质量管理委员会会议上反馈讨论护理不良事件，提出相应整改措施及处理意见。7.科室鼓励护理人员积极、主动报告护理安全（不良）事件和隐患信息。经核实积极采取补救措施杜绝了护理安全（不良）事件，按级别分类给予经济方面的奖励。...
