-1护理文件书写与质量控制护理文件书写与质量控制-2一、明确概念与意义护理文件是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？护理文件是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。3护理文件的重要意义•1、提供病人的信息：•2、提供评价依据:医护人员•了解为病人提供的护理实践是否适宜•了解工作完成情况及责任•3、提供法律依据：应规范化使护患双方利益得到法律保护•4、提供教学和科研资料：是继续教育和护理科研的资料•4二、护理文件的组成二、护理文件的组成一体温单一体温单二医嘱单二医嘱单三护理记录单三护理记录单合格≥95%一般护理记录。危重患者护理记录手术护理记录5三、护理文件书写的一般原则-1•使用蓝黑墨水笔书写。（一页中不能出现2种笔的颜色）•书写内容客观、真实、准确、及时、完整。•书写使用中文（禁简化字）和医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、标点正确。6三、护理文件书写的一般原则-2•书写中出现错字，应用红色笔，双横线划在错字上，签上修改者的全名并在其后正确书写，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。•各项护理文件书写由执行护理措施的护士签署全名，没有取得执业资格的护士书写记录后，带教老师审阅、签署二人全名（老师／学生）。•护理文件书写记录时间具体到分钟。7（一）体温单书写要求•内容：由楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏组成1、楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、床号、病案号2、表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、天数3、描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸4、补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、大便次数、其他排出量、住院周数。8体温单书写要求-楣栏楣栏：用蓝黑墨水笔填写，项目填写真实、完整、准确、不空项。1、性别：采用划线法，在相反性别上自左上向右下划一斜线，斜线长短不超过原字。2、年龄：写具体岁数，如20。不足岁者写月数，如4个月。3、入院日期：2009－6－25。4、科别及病室：体温单男姓名年龄性别科别病室入院日期病历号女9体温单书写要求–表格栏表格栏1、日期：每页第一日应填写月－日，如3－22，其余6天只写日期。新加页有月、日记录，如3－1；跨年度时有新年、月、日。如2009－1－1。2、患病日数：由医生填写第一页，以后护士连续填写至出院。3、手术日数：手术当日填写“手术”，手术次日为术后第一日，依次填写10天。日期2013-8-567891011住院天数1234567术后天数12345/16/27/310时间261014182226101418222610141822261014182226101418222十6101418222610141822脉搏体温入手出呼(次/分)(℃)病术院吸房心跳16041十十停八五五止时时时三十四十五十二14040分分五十分二描记栏入病房、转入、分娩、手术、出院、呼吸心跳停止时间（介入写TACE、RFA，不记录时间）等记录顶格自上向下用红签字笔在相应时间格内填写具体时间（24小时制），填写要求字体大小不超过40—42℃横线和相应时间的两侧竖线。如：十三时四十五分转科由转入科室填写；手术以开皮时间为准；分娩以婴儿娩出时间为准；人流、中引归于手术项目；患者请假需经医师批准，履行请假手续后，在体温单相应位置上写“请假”。未经允许擅自离院者写“离院”，并在护理记录单上注明“未经同意于X时离院”。11体温单书写要求-描记栏2、体温曲线绘制（1）实际测量记录。以红蓝墨水笔绘制，腋温以蓝叉表示，两次相邻体温标记之间以蓝线相连。（2）体温脉搏的符号，要求画得美观、整齐、明显，“X”、“O”大小要一致，连线要直，不宜过长过短，要从“X”、“●”的中心及“O”的近侧边作连笔。（3）用物理降温或药物降温半小时后加试体温以“O”表示，并用红虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。病人体温突然升高时，在原有体温...
