护理文书质量控制课件VIP免费

-1护理文件书写与质量控制护理文件书写与质量控制-2一、明确概念与意义护理文件是医院重要的档案资料，属于护理文书的资料有哪些？护理文件是护士对服务对象进行护理观察活动的真实记录，它记载了病人治疗护理的全过程，反应了病人病情演变，对确保病人的安全具有重要的法律效应，是衡量护理服务水平和技术水平的主要依据，是衡量医院护理水平的重要指标。3护理文件的重要意义•1、提供病人的信息：•2、提供评价依据:医护人员•了解为病人提供的护理实践是否适宜•了解工作完成情况及责任•3、提供法律依据：应规范化使护患双方利益得到法律保护•4、提供教学和科研资料：是继续教育和护理科研的资料•4二、护理文件的组成二、护理文件的组成一体温单一体温单二医嘱单二医嘱单三护理记录单三护理记录单合格≥95%一般护理记录。危重患者护理记录手术护理记录5三、护理文件书写的一般原则-1•使用蓝黑墨水笔书写。（一页中不能出现2种笔的颜色）•书写内容客观、真实、准确、及时、完整。•书写使用中文（禁简化字）和医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名症状、体征、疾病名称等可以使用外文。•护理文件书写应当文字工整、字迹清晰、语句通顺、表达准确、标点正确。6三、护理文件书写的一般原则-2•书写中出现错字，应用红色笔，双横线划在错字上，签上修改者的全名并在其后正确书写，不得采用刮、粘、涂改等方法掩盖或去除原来的字迹。•各项护理文件书写由执行护理措施的护士签署全名，没有取得执业资格的护士书写记录后，带教老师审阅、签署二人全名（老师／学生）。•护理文件书写记录时间具体到分钟。7（一）体温单书写要求•内容：由楣栏、表格栏、描记栏、补充项目栏组成1、楣栏：患者姓名、性别、年龄、科室、入院日期、床号、病案号2、表格栏：患者住院日期、天数、手术日期、天数3、描记栏：准确记录患者每日体温、脉搏、呼吸4、补充项目栏：记录患者住院期间特殊治疗、血压、体重、出入量、大便次数、其他排出量、住院周数。8体温单书写要求-楣栏楣栏：用蓝黑墨水笔填写，项目填写真实、完整、准确、不空项。1、性别：采用划线法，在相反性别上自左上向右下划一斜线，斜线长短不超过原字。2、年龄：写具体岁数，如20。不足岁者写月数，如4个月。3、入院日期：2009－6－25。4、科别及病室：体温单男姓名年龄性别科别病室入院日期病历号女9体温单书写要求–表格栏表格栏1、日期：每页第一日应填写月－日，如3－22，其余6天只写日期。新加页有月、日记录，如3－1；跨年度时有新年、月、日。如2009－1－1。2、患病日数：由医生填写第一页，以后护士连续填写至出院。3、手术日数：手术当日填写“手术”，手术次日为术后第一日，依次填写10天。日期2013-8-567891011住院天数1234567术后天数12345/16/27/310时间261014182226101418222610141822261014182226101418222十6101418222610141822脉搏体温入手出呼(次/分)(℃)病术院吸房心跳16041十十停八五五止时时时三十四十五十二14040分分五十分二描记栏入病房、转入、分娩、手术、出院、呼吸心跳停止时间（介入写TACE、RFA，不记录时间）等记录顶格自上向下用红签字笔在相应时间格内填写具体时间（24小时制），填写要求字体大小不超过40—42℃横线和相应时间的两侧竖线。如：十三时四十五分转科由转入科室填写；手术以开皮时间为准；分娩以婴儿娩出时间为准；人流、中引归于手术项目；患者请假需经医师批准，履行请假手续后，在体温单相应位置上写“请假”。未经允许擅自离院者写“离院”，并在护理记录单上注明“未经同意于X时离院”。11体温单书写要求-描记栏2、体温曲线绘制（1）实际测量记录。以红蓝墨水笔绘制，腋温以蓝叉表示，两次相邻体温标记之间以蓝线相连。（2）体温脉搏的符号，要求画得美观、整齐、明显，“X”、“O”大小要一致，连线要直，不宜过长过短，要从“X”、“●”的中心及“O”的近侧边作连笔。（3）用物理降温或药物降温半小时后加试体温以“O”表示，并用红虚线与降温前的体温纵行相连，下次体温应与降温前的体温相连。病人体温突然升高时，在原有体温...