四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（一）病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： ———————————————————————————————————————–——–——–—–—–— 姓名： 性别： 年纪： 民族： 婚姻： 籍贯： 职业： 工作单位： 永久通讯地址： 电话： 入院日期： 年 月 日 时 分 病历统计日期： 年 月 日 时病历叙述者： 可靠程度：⊙可靠 ○基本可靠病史主诉：现病史：病史属实 病员（监护人或委托人）签字： 过去史：平素健康状况： 传染病史： 防止接种史： 过敏史： 外伤史： 手术史： 呼吸系统： 哮喘 □咳嗽 □咯血 □呼吸困难 □其它 □无异常循环系统： □心悸 □气促 □心前区痛 □血压升高 □其它 无异常消化系统： □恶心 □呕吐 □黑便 □黄疸 □腹泻 □其它 无异常泌尿生殖系统：□尿痛 □血尿 □尿量异常 □阴部溃烂 □其它 无异常四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院（二）病室：创伤整形外科病房 床位： 住院号： ———————————————————————————————————————–——–——–—–—–— 血液系统：无异常 □乏力 □鼻衄 □皮下出血 □骨痛 □其它代谢及内分泌系统：□食欲变化 □双手震颤 □多尿 □体重变化 □其它□多汗 □多饮 □性格变化 □性功效变化无异常肌肉骨骼系统：无异常 □关节痛 □关节红肿 □关节变形 □肌肉痛 □其它神经系统：□头痛 □眩晕 □瘫痪 □感觉异常 □其它 无异常个人史：地区病流行区（如血吸虫病流行区、缺碘区等）居住状况： 冶游史：⊙否认 ○是 吸烟： ⊙无 ○有 约 年，平均 支/日，戒烟状况：○未 ○戒烟 已 年饮酒： ⊙无 ○有 （○偶然 ○经常） 约 年，平均 g/日婚姻史：⊙未婚 ○已婚 岁结婚，配偶状况： 月经生育史：⊙男 ○女 ○小朋友○尚无 初潮 岁 周期 天 每
