四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院(一)病室:创伤整形外科病房 床位: 住院号: ———————————————————————————————————————–——–——–—–—–— 姓名: 性别: 年纪: 民族: 婚姻: 籍贯: 职业: 工作单位: 永久通讯地址: 电话: 入院日期: 年 月 日 时 分 病历统计日期: 年 月 日 时病历叙述者: 可靠程度:⊙可靠 ○基本可靠病史主诉:现病史:病史属实 病员(监护人或委托人)签字: 过去史:平素健康状况: 传染病史: 防止接种史: 过敏史: 外伤史: 手术史: 呼吸系统: 哮喘 □咳嗽 □咯血 □呼吸困难 □其它 □无异常循环系统: □心悸 □气促 □心前区痛 □血压升高 □其它 无异常消化系统: □恶心 □呕吐 □黑便 □黄疸 □腹泻 □其它 无异常泌尿生殖系统:□尿痛 □血尿 □尿量异常 □阴部溃烂 □其它 无异常四川大学华西口腔医院口腔颌面外科住院(二)病室:创伤整形外科病房 床位: 住院号: ———————————————————————————————————————–——–——–—–—–— 血液系统:无异常 □乏力 □鼻衄 □皮下出血 □骨痛 □其它代谢及内分泌系统:□食欲变化 □双手震颤 □多尿 □体重变化 □其它□多汗 □多饮 □性格变化 □性功效变化无异常肌肉骨骼系统:无异常 □关节痛 □关节红肿 □关节变形 □肌肉痛 □其它神经系统:□头痛 □眩晕 □瘫痪 □感觉异常 □其它 无异常个人史:地区病流行区(如血吸虫病流行区、缺碘区等)居住状况: 冶游史:⊙否认 ○是 吸烟: ⊙无 ○有 约 年,平均 支/日,戒烟状况:○未 ○戒烟 已 年饮酒: ⊙无 ○有 (○偶然 ○经常) 约 年,平均 g/日婚姻史:⊙未婚 ○已婚 岁结婚,配偶状况: 月经生育史:⊙男 ○女 ○小朋友○尚无 初潮 岁 周期 天 每次 天 经量 末次月经日期: 绝经 妊娠 次 顺产 胎 流产 胎 早产 胎 死产 胎家庭史:父: 母: 兄弟姐妹: 儿女: 家族中有无类似遗传病史:⊙无 ○有 体格检查普通状况: T: ℃ P: 次/分 R: 次/分BP: / mmHg( / KPa) 体重: kg发育: ⊙正常 ○不良 ○超常 营养:⊙良好 ○中档 ○不良 体位:⊙自动 ○被动步态: ⊙正常 ○异常 面容:⊙无病容 ○急性病容 ○慢性病容 表情:...