口腔正畸病历 姓 名： 性 别： 年 龄： 电 话： 病例编号： 模 型 号： 初诊日期： 错颌分类： 一、身份信息 姓名： 性别： 出生年/月/日： 家庭住址： 检查日期： X 线片： 二、主诉： 三、既往史和气道检查：（1）普通状况： （2）用药状况（涉及药品过敏史和现在每天服用的药品）： （3）扁桃体： 正常 /肿大（4）鼻部通道：畅通 /阻塞 /口呼吸（5）传染病史： 四、口腔病史：（1）习惯：手指 /舌 /唇 /夜磨牙 /吹乐器 （2）面部和牙齿创伤 （3）与否做过正畸治疗： 五、颞颌关节检查（1）病史： （2）症状：疼痛 /弹响 /张口受限（3）体征（张口度张口型杂音压痛点等）： 六、面部形态（1）正面观：两侧对称 /不对称 （2）侧面观：直观 /凸面 /凹面（3）颌骨前后位置： 上颌：正常 /前突 /后缩 下颌：正常 /前突 /后缩（4）垂直向：面部正常 /长 /短（5）唇部：放松状态下，正中颌时上下唇闭合 /分开 /微笑时爆露牙龈七、牙列：（1）牙列时期：乳牙列 /混合牙列（早期） /混合牙列（晚期） （2）萌出牙齿数目： （3）牙周状况/牙龈萎缩/异常系带： （4）修复状况/龋/牙髓病： （5）Angle’s 分类：Ⅰ类/Ⅱ 类 1 分类/Ⅱ 类 2 分类/Ⅲ 类 右侧磨牙： 右侧尖牙： 左侧磨牙： 左侧尖牙： （6）前牙覆盖（毫米）： 切对切关系 ： 反颌： 垂 直 向： （7）前牙覆颌（毫米）： 前 牙 开 颌： 后牙开颌： 横 向: (8)相对于面部的牙齿中线（毫米）： 上牙： 下牙： (9)后牙反颌： 单侧： 双侧： 锁颌： (10)牙弓不对称性： (11)闭口时的下颌功效性偏移： 前后向： 横向: (12)牙齿大小/牙弓大小：上颌：过量拥挤 /适宜 /拥挤 下颌：过量拥挤 /适宜 /拥挤 X 线检查：缺失牙齿： 多生牙齿： 阻生牙： 牙根吸取： 根尖周病变： 牙槽骨高度： 其它： 八、正畸问题列表： 九、牙合面畸形与疾病的诊疗： 十、治疗计划： 1、目的： 2、支抗： 3、影响治疗因素： 4、矫治方案：（1）方案一： （2）方案二： 经医生和患者（或近亲属）协商，同意实施方案为： 方案可能出现或不能解决的问题有： 患者（或监护人）签名：十一、保持计划： 保持器描述： 戴用保持器时间： （医师签字）： 年 月 日X 线头影测量替牙期恒压期年 月 日年月 日备注SNA82.3±3.582.8±4.0SNB77.6±2.980.1±3.9ANB4.7±1.42.7±2.0AB-FH10.3±3...
