一例脊髓损伤（C5;AIS:A)患者护理查房2018●2018-07-22康复医学科病例资料一般情况01现病史02既往史03一般检查040506专科检查实验室检查姓名：黄某某性别：男年龄：53入院日期：2018-06-16主诉：四肢活动障碍一月余01患者于2018年5月17日工作时不慎从楼梯上摔下致头颈部受伤，当即倒地，神志不清，无皮肤出血，无二便失禁，3小时后神志清醒伴四肢活动障碍，二便失禁查颈椎MRI：C6椎体向前滑脱，D7椎体骨折2018.5.23“全麻下行C6/7骨折开放复位=椎管减压=嵌片cage（自体髂骨置入）植入+威高前路钢板内固定，”，术后转ICU，予抗感染、脱水、营养神经、化痰等对症处理，予2018.6.16第二次入我科继续治疗（第一次2018.6.4-6.15），02既往体健，否认高血压、糖尿病、心肺疾病等病史。否认肝炎结核等传染病病史，无药物及食物过敏史。0336.2℃80次/分20次/分125/71mmHg两肺呼吸音清、心律齐、心音可，腹软无压痛，肝脾肋缘下未触及042期感觉平面平衡ADL/ICF反射肌张力MMT轻触觉及针刺觉：自C8平面消失改良Ashworth:双上肢肌张力正常双下肢肌张力降低双足稍下垂内翻畸形双足踝稍肿胀双上肢关键肌肌力：5-5-4-4-3双下肢关键肌肌力：0-0-0-0-0球海绵体反射(+)肛门深压觉消失直肠指检肛门外括约肌有自主收缩双侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射未引出踝阵挛阳性坐、站平衡未建立ADL10分(大小便各5’)完全依赖ICF50分/60分05感觉平面平衡ADL/ICF反射肌张力MMT轻触觉及针刺觉：自C8平面消失改良Ashworth:双上肢肌张力正常双下肢肌张力降低双足稍下垂内翻畸形双足踝稍肿胀双上肢关键肌肌力：5-5-4-4-3双下肢关键肌肌力：0-0-0-0-0球海绵体反射(+)肛门深压觉消失直肠指检肛门外括约肌有自主收缩双侧肱二头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、踝反射未引出踝阵挛阳性坐、站平衡未建立ADL10分(大小便各5’)完全依赖ICF50分/60分05ASIA感觉得分：48分运动得分：40病理(2018-04-04，上海华山医院):C3~4髓内少量组织及免疫组化结果，考虑毛细胞型细胞瘤颈椎MR(2017-06-28，苏北人民医院)C3/4层面髓内异常信号2017颈椎MR(2018-03-12，北京协和医院)C3/4层面髓内异常信号20180620182018双肾、输尿管、膀胱及双下肢彩超(2018-04-30,江苏省人民医院)双肾未见明显异常，膀胱内沉渣形成，其内小结石形成，双侧输尿管不扩张，双侧下肢深静脉未见明显血栓形成Diagnosis1Diagnosis（2-6）Diagnosis（7-10）1、脊髓损伤(AISA级）(1)四肢瘫(2)神经源性膀胱(3)神经源性肠2、双小腿肌间静脉血栓形成3、C7椎体及附件骨折4、C6椎体滑脱5、脑震荡6、颈脊髓挫裂伤7、压疮8、慢性乙型肝炎9、双侧胸腔积液10、胸腰椎内固定术后诊断02治疗0205注射用单唾液酸四己糖神经节苷脂钠(申捷)40mgIMQD01030405呋喃硫胺片50mgPOTID甲钴胺片(弥可保)0.5mgPOTID酒石酸托特罗定(舍尼亭)1mgPOBID盐酸坦索罗辛缓释胶囊(哈乐)200ugPOQN病例资料0506左氧氟沙星片片0.5QD手法训练电刺激功率车起立床训练康复治疗PT物理因子心肺经颅磁呼吸治疗组套大便小便DVTADL专科护理评估ADL10分(大小便各5’)Braden营养皮肤DVT:12分Braden评分15分营养筛查:0分神经源性膀胱，漏尿神经源性肠，使用开塞露，2~3天一次压力性损伤:2期自理能力缺陷与脊髓损伤有关知识缺乏排尿模式改变与神经源性膀胱有关010203排便模式改变与神经源性肠有关皮肤完整性受损护理问题040506感染2018-04-28护理问题：感染护理目标：患者泌尿系感染得到控制，感染减轻或消失。护理措施：1.遵医嘱规律用药2.配合间歇性导尿，及时清除残余尿3.给病人供给足够的营养、水分和维生素4.指导并监督做好会阴护理5.观察尿液的颜色、性质、量，有无沉渣絮状物等6.观察病人生命体征及有无全身感染的临床表现护理评价：2周内患者的感染症状得到控制。2018-04-282018-05-022018-05-072018-05-14左氧氟沙星片间导清残余1间导清残余22018-04-28护理问题:排尿模式改变与神经源性膀胱有关护理目标:规律饮水，执行清洁间歇导尿，训练膀胱功能，建立平衡型膀胱护理措施:1.对患者膀胱功能进行评估,行膀胱容量压力测定2.根据测量结果等制定饮水计划及间导时间，间导前施行诱导排尿并依据排尿日...
